Phẫu thuật u tuyến yên bằng đường qua xoang bướm - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

U tuyến yên chiếm khoảng 10% các khối u nội sọ, đa phần là các khối u lành tính, phát triển từ thùy trước tuyến yên (khối u thùy sau tuyến yên rất hiếm gặp). Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 30-40, không có sự khác biệt ở hai giới. Các triệu chứng đưa người bệnh đến viện thường do sự chèn ép của khối u (như đau đầu, buồn nôn, bán manh thái dương, sụp mi...) hoặc do tác động đến hệ thống nội tiết (như rối loạn kinh nguyệt, tiết sữa ở nữ và suy giảm sinh lý ở nam giới, tăng huyết áp, đái tháo nhạt, to đầu chi...). Các triệu chứng lâm sàng trên cùng với kết quả xét nghiệm nội tiết và quan trọng nhất là hình ảnh khối u trên phim cộng hưởng từ là các yếu tố quyết định phương pháp điều trị (phẫu thuật, xạ trị hoặc điều trị nội khoa). Với sự phát triển nhanh chóng của các trang thiết bị hiện đại như hệ thống định vị thần kinh, hệ thống nội soi, kính vi phẫu, phẫu thuật u tuyến yên ngày càng được chỉ định rộng rãi hơn và đạt kết quả tốt hơn. Tuy nhiên việc tái khám và xét nghiệm định kỳ để có chỉ định sử dụng thuốc phù hợp vẫn là vô cùng quan trọng đối với tất cả các người bệnh có hay không có chỉ định phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

• Khối u nằm chủ yếu trong hố yên hoặc xoang bướm, ít phát triển lên trên.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Đường vào bị hạn chế (như xoang bướm quá hẹp hoặc có bệnh lý ở mũi...).

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

- Kíp mổ:

•  03 bác sĩ: 01phẫu thuật viên chính và 02 bác sĩ phụ mổ.
•  02 Điều dưỡng: 01 điều dưỡng phục vụ dụng cụ cho phẫu thuật viên, 01 điều dưỡng chạy ngoài.

- Kíp gây mê: 01 bác sỹ gây mê, 01 điều dưỡng phụ mê.

2. Người bệnh:

•  Hỏi bệnh, khám bệnh chi tiết, tỉ mỉ. Hồ sơ bệnh án mô tả đầy đủ tiền sử, diễn biến bệnh, có đầy đủ phim chụp (cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính), xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm nội tiết, kết quả khám mắt...
•  Khám gây mê trước mổ theo quy định.
•  Được gội đầu sạch sẽ, khí dung trước mổ.

3. Phương tiện:

• Trang thiết bị để tiến hành gây mê nội khí quản và theo dõi người bệnh trong và sau mổ.
• Bàn mổ có hệ thống gá đầu Mayfield.
• Khoan mài, hệ thống định vị thần kinh, hệ thống nội soi hoặc kính vi phẫu, dao hút siêu âm.
• Bộ dụng cụ vi phẫu thuật và nội soi sọ não.
• Vật tư tiêu hao: 50 gạc con, 05 gói bông sọ, 05 gói gạc nội soi, 2 sợ chỉ prolene 5/0, 1 sợi chỉ Dafilon 3/0, 1 gói surgicel, 1 gói spongel, 1 gói sáp sọ, 2 meche merocele.
• Chất liệu cầm máu Floseal, keo sinh học bioglue.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đầu thẳng, cằm nghiêng sang phải, ngửa tối đa, được cố định chắc chắn trên khung Mayfield.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật:

• Đăng ký hệ thống định vị thần kinh.
• Vệ sinh 2 mũi bằng betadin loãng. Đặt meche tẩm naphazolin để cuốn mũi co tốt.
• Sát trùng vùng mổ, trải toan.
• Rạch và tách niêm mạc mũi dưới KVP hoặc tìm lỗ thông xoang, tạo vạt niêm mạc có cuống bằng dao điện (1 bên hoặc 2 bên) -> bộc lộ thành trước xoang bướm.
• Mở thành xoang bằng khoan mài và cò súng. Đốt niêm mạc xoang.
• Mở sàn hố yên, kiểm tra các cực dưới navi.
• Mở màng cứng.
• Lấy u từng phần bằng curette, pince hoặc ống hút đến khi hoành yên tụt xuống. Tránh làm rách màng nhện.
• Cầm máu bằng dao điện lưỡng cực, surgicel, spongel hoặc floseal. Làm đầy ổ mổ bằng spongel hoặc tổ chức mỡ.
• Nếu màng nhện rách ->Lấy cân đùi tạo hình màng cứng. Bơm keo sinh học bioglue.
• Đặt lại niêm mạc mũi hoặc phủ vạt niêm mạc mũi làm đầy ổ mổ (nếu có).
• Bơm rửa bằng betadin loãng và huyết thanh mặn.
• Đặt 2 meche merocele 2 mũi. Cố định.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

• Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ.
• Tri giác, đồng tử, nước tiểu.
• Meche mũi.

2. Xử trí tai biến:

• Đái tháo nhạt hoặc suy thượng thận: Điều trị bằng thuốc (hormone thay thế), bồi phụ nước - điện giải.
• Chảy máu: Mổ lại lấy máu tụ và cầm máu.
• Giãn não thất do chảy máu ổ mổ: Dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc ổ bụng.
• Rò dịch nước tủy (DNT): chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng, mổ lại vá rò.
• Nhiễm trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh).