Phẫu thuật u nguyên sống xương bướm bằng đường qua xoang bướm - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

• U nguyên sống (chordoma) là những khối u phát triển từ phần tồn dư của dây sống, vì vậy u có thể gặp ở mọi vị trí của trục xương sống mà phần lớn là ở hai đầu: mặt dốc xương đá (clivus) và xương cùng (sacrum). Đây là những khối u hiếm gặp với tỷ lệ mắc khoảng 1/2.000.000. U nguyên sống được xếp vào nhóm có độ ác tính thấp do phát triển chậm, chủ yếu phát triển xâm lấn tại chỗ, tỷ lệ di căn thấp (5-20%), tuy nhiên u có tỷ lệ tái phát rất cao (khoảng 85%) do khó có khả năng lấy toàn bộ u. Mặc khác, u nguyên sống thường có triệu chứng lâm sàng rất mơ hồ và tiến triển chậm nên thường được chẩn đoán thường muộn, gây thêm khó khăn cho quá trình điều trị.
• Với sự phát triển nhanh chóng của các phương tiện kỹ thuật cao như hệ thống định vị thần kinh, kính vi phẫu và nội soi, phẫu thuật u nguyên sống vùng xoang bướm - nền sọ đã có những bước tiến mạnh mẽ.

II. CHỈ ĐỊNH

• Khối u nguyên sống nằm trong xoang bướm, hố yên, cạnh yên, trên yên nhưng không vượt quá phần trước mặt dốc xương đá.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Đường vào bị hạn chế (như xoang bướm quá hẹp).

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

- Kíp mổ:

•  03 bác sĩ: 01phẫu thuật viên chính và 02 bác sĩ phụ mổ.
•  02 Điều dưỡng: 01 điều dưỡng phục vụ dụng cụ cho phẫu thuật viên, 01 điều dưỡng chạy ngoài.

- Kíp gây mê: 01 bác sỹ gây mê, 01 điều dưỡng phụ mê.

2. Người bệnh:

•  Hỏi bệnh, khám bệnh chi tiết, tỉ mỉ. Hồ sơ bệnh án mô tả đầy đủ tiền sử, diễn biến bệnh, có đầy đủ phim chụp (cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính), xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm nội tiết, kết quả khám mắt...
•  Khám gây mê trước mổ theo quy định.
•  Được gội đầu sạch sẽ, khí dung trước mổ.

3. Phương tiện:

• Trang thiết bị để tiến hành gây mê nội khí quản và theo dõi người bệnh trong và sau mổ.
• Bàn mổ có hệ thống gá đầu Mayfield.
• Khoan mài, hệ thống định vị thần kinh, hệ thống nội soi và KVP, dao hút siêu âm.
• Bộ dụng cụ vi phẫu thuật và nội soi sọ não.
• Vật tư tiêu hao: gạc con, bông sọ, gói gạc nội soi, chỉ prolene 5/0, chỉ Dafilon 3/0, surgicel, spongel, sáp sọ, meche merocele. Chất liệu cầm máu Floseal, keo sinh học bioglue.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đầu thẳng, cằm nghiêng sang phải, ngửa tối đa, được cố định chắc chắn trên khung Mayfield.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật:

•  Đăng ký hệ thống định vị thần kinh.
•  Vệ sinh 2 mũi bằng betadin loãng. Đặt meche tẩm naphazolin để cuốn mũi co tốt.
•  Sát trùng vùng mổ, trải toan.
•  Đặt optic. Đẩy cuốn mũi giữa ra ngoài, tìm lỗ thông xoang, tạo vạt niêm mạc có cuống bằng dao điện (1 bên hoặc 2 bên) -> bộc lộ thành trước xoang bướm.
•  Mở thành xoang bằng khoan mài và cò súng. Đốt niêm mạc xoang. Lấy phần u xâm lấn xoang bướm.
•  Mở sàn hố yên, kiểm tra các cực dưới navi.
•  Mở màng cứng, màng nhện
•  Lấy u từng phần bằng pince hoặc khoan mài nếu u quá cứng. Lưu ý cuống tuyến yên, giao thoa thị giác, động mạch cảnh trong và động mạch thân nền.
•  Cầm máu. Làm đầy ổ mổ bằng tổ chức mỡ. Lấy cân đùi tạo hình màng cứng. Phục hồi sàn hố yên bằng vách ngăn mũi. Bơm keo sinh học bioglue.
•  Phủ vạt niêm mạc mũi làm đầy ổ mổ.
•  Bơm rửa bằng betadin loãng và huyết thanh mặn.
•  Đặt 2 meche merocele 2 mũi. Cố định.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

• Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ.
• Tri giác, đồng tử, nước tiểu.
• Meche mũi.

2. Xử trí tai biến:

• Đái tháo nhạt hoặc suy thượng thận: Điều trị bằng thuốc (hormone thay thế), bồi phụ nước - điện giải.
• Chảy máu: Mổ lại lấy máu tụ và cầm máu.
• Giãn não thất do chảy máu ổ mổ: Dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc ổ bụng.
• Rò dịch não tủy (DNT): chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng, mổ lại vá rò..
• Nhiễm trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh).