Phẫu thuật u sọ hầu bằng đường qua xoang bướm - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

• U sọ hầu là những khối u phát triển từ những tế bào biểu mô vảy còn sót lại của túi Rathke và thường phát triển ở bờ trước trên của tuyến yên.U sọ hầu chiếm khoảng 2-4% các khối u nội sọ, ưu thế ở trẻ em (khoảng 50%). U sọ hầu có 2 thể là thể men răng (thường gặp ở trẻ em, gồm 2 phần là phần đặc có vôi hóa và phần nang thường chứa các tinh thể cholesterol) và thể nhú (thường gặp ở người lớn, phần đặc chiếm ưu thế, ít có vôi hóa). Triệu chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng do chèn ép (đau đầu, buồn nôn, mờ mắt) và do biến đổi nội tiết (mệt mỏi, suy sinh dục, chậm phát triển thể chất...). Dù hầu hết các khối u sọ hầu là lành tính và tiến triển chậm, đôi khi phẫu thuật lấy u vẫn là một thách thức với các phẫu thuật viên, vì quanh khối u là cuống tuyến yên, động mảnh cảnh, giao thoa thị giác... Ngoài ra, các hội chứng suy thượng thận, suy giáp gây ra bởi khối u cũng làm tăng nguy cơ tử vong sau phẫu thuật, vì vậy việc đánh giá chức năng nội tiết của người bệnh trước và sau mổ là vô cùng quan trọng.
• Phẫu thuật nội soi u sọ hầu bằng đường qua xoang bướm là một phẫu thuật xâm lấn tối thiểu với nhiều ưu điểm và ngày càng được chỉ định rộng rãi.

II. CHỈ ĐỊNH

• Khối u sọ hầu nằm trong hố yên hoặc trên yên, không xâm lấn não thất ba, kích thước không quá 5cm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Khối u nằm trong não thất ba hoặc kích thước quá lớn (trên 5cm).
•  Đường vào bị hạn chế (như xoang bướm quá hẹp).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

- Kíp mổ:

•  03 bác sĩ: 01phẫu thuật viên chính và 02 bác sĩ phụ mổ.
•  02 Điều dưỡng: 01 điều dưỡng phục vụ dụng cụ cho phẫu thuật viên, 01 điều dưỡng chạy ngoài.

- Kíp gây mê: 01 bác sỹ gây mê, 01 điều dưỡng phụ mê.

2. Người bệnh:

• Hỏi bệnh, khám bệnh chi tiết, tỉ mỉ. Hồ sơ bệnh án mô tả đầy đủ tiền sử, diễn biến bệnh, có đầy đủ phim chụp (cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính), xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm nội tiết, kết quả khám mắt...
• Khám gây mê trước mổ theo quy định.
• Được gội đầu sạch sẽ, khí dung trước mổ.

3. Phương tiện:

• Trang thiết bị để tiến hành gây mê nội khí quản và theo dõi người bệnh trong và sau mổ.
• Bàn mổ có hệ thống gá đầu Mayfield.
• Khoan mài, hệ thống định vị thần kinh, hệ thống nội soi và KVP, dao hút siêu âm.
• Bộ dụng cụ vi phẫu thuật và nội soi sọ não.
• Vật tư tiêu hao: 50 gạc con, 05 gói bông sọ, 05 gói gạc nội soi, 2 sợ chỉ prolene 5/0, 1 sợi chỉ Dafilon 3/0, 1 gói surgicel, 1 gói spongel, 1 gói sáp sọ, 2 meche merocele.
• Chất liệu cầm máu Floseal, keo sinh học bioglue.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đầu thẳng, cằm nghiêng sang phải, ngửa tối đa, được cố định chắc chắn trên khung Mayfield.

2. Vô cảm:Gây mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật:

• Đăng ký hệ thống định vị thần kinh.
• Vệ sinh 2 mũi bằng betadin loãng. Đặt meche tẩm naphazolin để cuốn mũi co tốt.
• Sát trùng vùng mổ, trải toan.
• Đặt optic. Đẩy cuốn mũi giữa ra ngoài, tìm lỗ thông xoang, tạo vạt niêm mạc có cuống bằng dao điện (1 bên hoặc 2 bên) -> bộc lộ thành trước xoang bướm.
• Mở thành xoang bằng khoan mài và cò súng. Đốt niêm mạc xoang.
• Mở sàn hố yên, kiểm tra các cực dưới navi.
• Mở màng cứng, màng nhện
• Lấy u từng phần bằng curette, pince hoặc ống hút. Lưu ý cuống tuyến yên, giao thoa thị giác và động mạch thân nền.
• Cầm máu. Làm đầy ổ mổ bằng tổ chức mỡ. Lấy cân đùi tạo hình màng cứng. Phục hồi sàn hố yên bằng vách ngăn mũi. Bơm keo sinh học bioglue.
• Phủ vạt niêm mạc mũi làm đầy ổ mổ.
• Bơm rửa bằng betadin loãng và huyết thanh mặn.
• Đặt 2 meche merocele 2 mũi. Cố định.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

• Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ.
• Tri giác, đồng tử, nước tiểu.
• Meche mũi.

2. Xử trí tai biến:

• Đái tháo nhạt hoặc suy thượng thận: Điều trị bằng thuốc (hormone thay thế), bồi phụ nước - điện giải.
• Chảy máu: Mổ lại lấy máu tụ và cầm máu.
• Giãn não thất do chảy máu ổ mổ: Dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc ổ bụng.
• Rò dịch não tủy: chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng, mổ lại vá rò...
• Nhiễm trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh).