Phẫu thuật khâu bảo tồn hoặc cắt thận bán phần trong chấn thân thận - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

• Chấn thương thận là nguyên nhân gặp hàng đầu trong chấn thương tiết niệu và chiếm khoảng 10 - 15% chấn thương bụng kín nói chung. Hiện nay, chẩn đoán phân độ chấn thương thận ngày càng chính xác nhờ áp dụng chụp cắt lớp vi tính trong cấp cứu.
• Điều trị bảo tồn theo dõi chấn thương thận chiếm tỷ lệ 75 - 86%. Chỉ định phẫu thuật đặt ra khi tình trạng huyết động không ổn định hoặc có biến chứng tiết niệu và mạch máu thận sau chấn thương với nguyên tắc bảo tồn thận tối đa được đặt lên hàng đầu. Khâu bảo tồn thận vỡ và cắt thận bán phần trong chấn thương là hai kỹ thuật được sử dụng thường xuyên nhất nhằm bảo tồn tối đa thận chấn thương.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Chỉ định mổ cấp cứu chấn thương thận nặng gây sốc mất máu.
•  Chấn thương thận độ IV, V đi kèm chấn thương bụng khác có chỉ định mổ.
•  Vỡ bể thận - niệu quản hoàn toàn do chấn thương.
•  Chấn thương thận trên thận bệnh lý ứ nước thận do sỏi, vỡ nang thận hoặc u xơ cơ mỡ mạch thận vỡ do chấn thương.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Chấn thương thận độ I - IV đơn thuần hoặc phối hợp có tình trạng huyết động ổn định được chỉ định điều trị bảo tồn theo dõi.
•  Chấn thương thận có tổn thương động mạch thận gây thoát thuốc thì sớm được chỉ định chụp động mạch thận và can thiệp nút mạch tổn thương cầm máu.
•  Chấn thương thận nặng độ IV hoặc V tổn thương mạch thận đến muộn hoặc vỡ nát thận nhiều mảnh đánh giá trong mổ không có khả năng bảo tồn thận.
•  Chấn thương thận trên thận bệnh lý có u thận hoặc thận ứ nước nặng mất chức năng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

•  Bác sĩ: 03 Bác sĩ Ngoại Tiết niệu thực hiện phẫu thuật điều trị chấn thương thận. 01 Bác sĩ Gây mê hồi sức tiến hành gây mê toàn thân với nội khí quản và theo dõi người bệnh trong quá trình thực hiện phẫu thuật.
•  Điều dưỡng: 03 điều dưỡng phòng mổ làm nhiệm vụ chuẩn bị dụng cụ mổ, phụ mổ, chạy ngoài và phụ mê.

2. Phương tiện:

* Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật:

- Bàn để dụng cụ (loại to). Toan mổ: 10 toan lớn, 3 toan con. Áo mổ: 3 - 4 chiếc.
Găng vô khuẩn: 6 - 8 đôi.

- Chuẩn bị bộ đặt ống thông niệu đạo như mổ mở. Đặt ống thông niệu đạo được
thực hiện sau khi gây mê.

- Chuẩn bị bộ dụng cụ đại phẫu bụng bao gồm:

•  Dao thường lưỡi to: 01.
•  Gạc con: 20 - 40 miếng.
•  Kẹp phẫu tích có răng: 02.
•  Gạc to: 10 miếng.
•  Pince răng chuột: 02.
•  Van tự động, van cứng, van mềm.
•  Pince to: 10, pince con: 10.
•  Chỉ tiêu chậm 4.0 và số 1: 04.
•  Kìm kẹp kim: 02.
•  Chỉ khâu da tiêu nhanh 3.0: 02.
•  Clamps cuống thận: 02
•  Hartmann, Farabeuf: 02.

3. Người bệnh:

•  Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận hai bên.
•  Được làm siêu âm và chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu chẩn đoán xác định, phân độ chấn thương thận và đánh giá chức năng 2 thận.
•  Chụp động mạch thận chọn lọc xác định và can thiệp tổn thương động mạch.
•  Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình về chỉ định, phương pháp thựchiện, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật bảo tồn thận chấn thương cũng như các nguy cơ phẫu thuật có thể gặp: Chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng gây mê hồi sức.
•  Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất.

4. Hồ sơ bệnh án :

•  Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, các phương pháp chẩn đoán xác định và phân độ chấn thương thận, đánh giá tình trạng toàn thân và các chấn thương phối hợp.
•  Hồ sơ có đủ biên bản hội chẩn của khoa thống nhất chỉ định phẫu thuật mở xử trí thận chấn thương và có đầy đủ giấy đồng ý phẫu thuật được người bệnh và gia đình ký và ghi rõ ngày tháng năm.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ:

•  Kiểm tra siêu âm ổ bụng: Đánh giá tình trạng có dịch ổ bụng và quanh thận, phát hiện các tổn thương thận chấn thương.
•  Kiểm tra chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm, mức độ chấn thương thận, đánh giá hình thái, chức năng thận 2 bên và xác định các bệnh lý tiết niệu kết hợp.

2. Kiểm tra người bệnh:

•  Chuẩn bị giống như mổ mở thường quy, kiểm tra xét nghiệm công thức máu, đông máu, sinh hóa máu và nước tiểu, chức năng thận, điện tim, chụp X quang phổi.
•  Điều trị tích cực tình trạng sốc mất máu nếu có. Truyền máu nếu cần thiết.

3. Thực hiện kỹ thuật:

- Vô cảm: Người bệnh được gây mê nội khí quản, ống thông niệu đạo đặt trước
mổ.

- Tư thế người bệnh và vị trí phẫu thuật viên:

•  Người bệnh được đặt ở tư thế nghiêng 90 độ sang bên đối diện, chân dưới co chân trên duỗi, có kê độn dưới thắt lưng bên đối diện nếu mổ đường sườn thắt lưng.
•  Phẫu thuật viên và người phụ đều đứng cùng bên thận chấn thương. Nếu có chấn thương bụng phối hợp chỉ định mổ thì mổ đường trắng giữa trên dưới rốn, người bệnh sẽ được đặt ở tư thế nằm ngửa.
•  Dụng cụ viên trải bàn dụng cụ hai lớp toan, chuẩn bị dụng cụ. Phẫu thuật viên sát trùng vùng mổ, trải toan mổ.

- Các bước tiến hành phẫu thuật:

•  Mở bụng đường sườn thắt lưng hoặc trắng giữa trên dưới rốn.
•  Bộc lộ khoang sau phúc mạc, mở cân Gerota vào lớp mỡ quanh thận. Nếu mở vào ổ bụng thì mở phúc mạc thành sau dọc mạc Toldt và hạ góc đại tràng phải, đẩy đại tràng và tá tràng vào giữa, vén gan lên cao hoặc cắt dây chằng lách - đại tràng, đẩy lách và đại tràng trái vào trong.
•  Lấy máu tụ quanh thận, nhanh chóng bộc lộ cuống thận và kẹp tạm thời bằng Clamp mạch máu. Bộc lộ đánh giá mức độ và đặc điểm tổn thương thận vỡ.
•  Bộc lộ đường vỡ thận, lấy hết máu tụ, xác định đáy đường vỡ có vào đài bể thận không, tiến hành khâu phục hồi đường vỡ mũi rời chữ U và X bằng chỉ Vicryl số 0 hoặc số 1. Đường khâu lấy hết đáy của đường vỡ thận. Có thể sử dụng vật liệu cầm máu như Surgicel, Spongel trám vào khuyết hổng nhu mô thận vỡ hoặc dùng lớp mỡ quanh thận khâu ép vào diện vỡ thận.
•  Đối với tổn thương vỡ thận khu trú ở một cực thận gây dập nát nhu mô sẽ chỉ định cắt bán phần tổ chức nhu mô dập vỡ và khâu phục hồi diện vỡ bằng chỉ Vicryl số 0 hoặc số 1 mũi rời chữ u và X. Khâu ép lớp mỡ quanh thận vào diện cắt thận.
•  Bỏ Clamps cuống thận, kiểm tra chảy máu diện khâu cắt nhu mô và lưu thông niệu quản xuống bàng quang.
•  Nếu vỡ rời chỗ nối bể thận - niệu quản thì chỉ định khâu phục hồi bằng chỉ Vicryl 5.0 mũi rời hoặc vắt và đặt ống thông niệu quản.
•  Trong trường hợp có bệnh lý đi kèm như sỏi thận, niệu quản, u xơ cơ, mỡ mạch thận thì chỉ định phối hợp lấy sỏi hoặc cắt u thận.
•  Kiểm tra vùng mổ sau phúc mạc, kiểm tra các tạng trong ổ bụng và xử trí nếu có tổn thương.
•  Dụng cụ viên đếm gạc và kiểm tra dụng cụ mổ trước khi phẫu thuật viên khâu phục hồi thành bụng bằng chỉ tiêu chậm số 1 và khâu da bằng chỉ tiêu nhanh 3.0. Đặt gạc, băng ép và đặt lại tư thế người bệnh.

VI. THEO DÕI

1. Theo dõi trong mổ:

•  Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về: Mạch, huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương. Nồng độ O2 và CO2 máu đánh giá bằng SpO2 và PetCO2.
•  Lượng máu mất: Tính bằng ml qua hút và thấm gạc. Lượng máu cần truyền.
•  Thời gian mổ: Tính bằng phút từ khi rạch da đến khi đóng bụng.
•  Phát hiện sớm các diễn biến trong mổ: Chảy máu, tổn thương tạng khác.

2. Theo dõi sau mổ:

•  Về huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng nước tiểu, lập lại lưu thông tiêu hoá và số lượng dịch qua dẫn lưu.
•  Bồi phụ nước và điện giải theo kết quả xét nghiệm sinh hoá máu. Kháng sinh phối hợp nhóm Cephalosporin và Metronidazol từ 5 đến 7 ngày.
•  Theo dõi chảy máu sau mổ qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu vùng mổ, tình trạng bụng đau và chướng khám có cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp.
•  Theo dõi số lượng màu sắc dịch chảy ra qua ống dẫn lưu ổ bụng. Chỉ được rút dẫn lưu 2-3 ngày sau mổ khi không còn ra dịch. Phát hiện rò nước tiểu sau mổ khi dịch ra nhiều > 50ml / ngày và kéo dài.
•  Rút ống thông niệu đạo sau 05 ngày và cho người bệnh ra viện. Hẹn người bệnh đến khám lại sau 2 - 4 tuần về lâm sàng và làm siêu âm kiểm tra để đánh giá mức độ phục hồi chức năng thận bên can thiệp và soi bàng quang rút ống thông niệu quản nếu có đặt trong mổ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật:

•  Chảy máu do tổn thương tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch sinh dục do phẫu tích hoặc chảy máu từ diện khâu cắt nhu mô thận cần kiểm tra kỹ và khâu cầm máu.
•  Tổn thương tạng khác: Tá tràng, đại tràng, ruột non khi phẫu tích, đốt điện cần phải xử lí theo tổn thương.

2. Sau phẫu thuật:

•  Chảy máu trong ổ bụng nhiều, không cầm hoặc chảy qua các ống thông niệu đạo và sau phúc mạc: phải phẫu thuật lại ngay.
•  Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư trong ổ bụng: Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, nếu khối tụ dịch, áp xe nhỏ <5cm. ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm. Nếu khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải chích dẫu lưu hoặc phẫu thuật mở làm sạch ổ áp xe.
•  Khi có rò nước tiểu sau mổ phải lưu ống thông niệu đạo và điều trị nội khoa 1 - 2 tuần. Nếu không hết rò sẽ chỉ định đặt lại ống thông JJ hoặc can thiệp lại.