Phẫu thuật điều trị kênh nhĩ thất toàn phần - Bộ y tế 2017

I. ĐỊNH NGHĨA

- Thông sàn nhĩ thất là một bệnh lý tim bẩm sinh, do không có phần nhĩ- thất của vách màng và vùng chồng lên nhau của cơ nhĩ và cơ thất - vùng này tạo nên sàn của tam giác Koch. Do vậy, tạo nên kênh nhĩ thất chung và không có vách ngăn giữa 2 kênh nhĩ thất.

- Thông sàn nhĩ thất có thể phối hợp nhiều bất thường bẩm sinh khác, ví dụ: Bệnh Down, Fallot 4, thất phải hai đường ra, chuyển gốc động mạch, ...

1. Phân loại kênh nhĩ thất toàn phần

Phân loại thông sàn nhĩ thất toàn bộ: theo Rastelli và đồng nghiệp dựa trên hình thái của lá cầu trước của van nhĩ thất để phân ra 3 thể: Rastelli type A, B,C.

2. Các phương pháp phẫu thuật

- Các phương pháp phẫu thuật đều thực hiện trong quá trình chạy máy tim phổi nhân tạo, hạ nhiệt độ mức độ trung bình, sử dụng dung dịch liệt tim và bảo vệ cơ tim.

- Dưới đây là các phương pháp phẫu thuật sửa toàn bộ bệnh Thông sàn nhĩ thất thể toàn bộ

•  Phương pháp sử dụng một miếng vá.
•  Phương pháp sử dụng hai miếng vá.
•  Phương pháp sử dụng một miếng vá cải biên.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Nếu tình trạng chung của bệnh nhi tốt, thời điểm mổ thích hợp thường: 3-6 tháng. Phẫu thuật sẽ thực hiện sớm hơn nếu trẻ có tình trạng suy tim, chậm lớn nặng.
•  Với trẻ gần 01 tuổi trở lên, thông thường đã có bệnh lý mạch máu phổi kèm theo. Cần đánh giá sức cản phổi trước khi phẫu thuật. Tiêu chuẩn phẫu thuật trong bệnh lý thông liên thất sẽ được áp dụng trong trường hợp này.
•  Do tổn thương phối hợp xuất hiện kèm bệnh lý này rất đa dạng, phương pháp phẫu thuật trong các trường hợp sẽ khác nhau.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Khi thông tim đánh giá sức cản phổi, sức cản phổi > 8 Unit . , và không giảm tới 7 Unit. sau khi dùng các thuốc giãn mạch phổi. Hội chứng Eisenmenger.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Nguyên tắc

•  Phẫu thuật tim mở qua đường giữa, chạy máy tim phổi nhân tạo, sử dụng dung dịch liệt tim và bảo vệ cơ tim.
•  Đường mở qua nhĩ phải.
•  Đóng thông liên thất.
•  Sửa van nhĩ thất.
•  Vá thông liên nhĩ.
•  Tránh tổn thương nút nhĩ thất, bó His.

2. Chuẩn bị người bệnh

- Chẩn đoán xác định bệnh và các thương tổn phối hợp.

- Hội chẩn trước phẫu thuật.

- Làm các xét nghiệm cần thiết cho phẫu thuật tim hở.

- Khám lại người bệnh 1 ngày trước phẫu thuật.

- Gây mê, người bệnh được gây mê nội khí quản ngay tại phòng mổ, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt động mạch xâm nhập, đặt sone tiểu và dây theo dõi nhiệt độ trung tâm - ngoại biên.

- Tư thế người bệnh nằm ngửa, ưỡn cổ.

* Các kỹ thuật

- Kỹ thuật mổ chung

•  Rạch da đường giữa xương ức, cưa xương ức, cắt bỏ tuyến ức, mở màng tim.
•  Đặt canuyn động mạch chủ, hai canuyn tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới, chạy tuần hoàn ngoài cơ thể trong điều kiện hạ nhiệt độ mức độ trung bình.
•  Thắt ống động mạch nếu có.
•  Cặp động mạch chủ lên và tiến hành ngừng tim bằng dung dich Custadiol, nước muối sinh lý lạnh vô trùng được tưới trực tiếp vào cơ tim nhằm bảo vệ cơ tim tốt hơn.
•  Mở mặt trước của nhĩ phải từ tiểu nhĩ phải hướng về phía tĩnh mạch chủ dưới, khâu treo nhĩ và đánh giá thương tổn.

- Phương pháp sử sụng một miếng vá

•  Các liệu của miếng vá thường dùng: màng tim, polytetrafluorothylene (PTFE), hoặc Dacron.
•  Đường kính miếng vá phụ thuộc kích thước và hình dạng lỗ thông liên thất, khoảng cách giữa các bờ của lá cầu trước và lá cầu sau, đường kính thông liên nhĩ.
•  Bắt đầu bằng việc cố định các lá cầu trước và sau về tư thế đóng van bằng một mũi khâu ngang.
•  Bờ vách liên thất được khâu với bờ dưới miếng vá.
•  Các phần phía thất trái của lá cầu trước và lá cầu sau được khâu, tạo hình vào miếng vá.
•  Nếu cần có thể khâu, tạo hình các van nhĩ thất phía thất phải.
•  Vá thông liên nhĩ: vá bờ trên của miếng vá vào bờ dưới của vách nhĩ. Chú ý vùng tam giác nút gần xoang vành, tránh tổ chức dẫn truyền và bó His bằngcách sử dùng các mũi khâu nông, hoặc đưa xoang vành sang phía nhĩ trái.

- Phương pháp sử dụng hai miếng vá

•  Miếng vá sử dụng để vá thông liên thất thường làm từ: PTFE hoặc Dacron.
•  Các lá van được khâu, tạo hình ở gần bờ trên của miếng vá thông liên thất. Van nhĩ thất được tạo hình trong tư thế đóng van.
•  Vá thông liên nhĩ bằng miếng vá màng tim tự thân.

- Phương pháp sử dụng một miếng vá cải biến

•  Thông liên thất được vá bởi nhiều mũi khâu kèm theo đệm gia cố được đặt bờ phía thất phải của vách liên thất.
•  Các mũi khâu đi qua các lá cầu trước và sau ở vị trí đã được định sẵn. Mép lá cầu van nhĩ thất nằm giữa bờ vách liên thất và miếng vá.
•  Kiểm tra van nhĩ thất.
•  Vá thông liên nhĩ.

V.THEO DÕI SAU MỔ

•  Các biến chứng: hở van 2 lá, suy nút xoang, Block nhĩ thất toàn bộ, ...
•  Tái khám đánh giá mỗi 6 tháng đến 1 năm.
•  Sử dụng các thuốc điều trị suy tim nếu người bệnh có triệu chứng.
•  Hạn chế vận động nếu có hở 2 lá nặng, hoặc có các biến chứng sau mổ.