Nội soi tiêu hóa chẩn đoán và điều trị bỏng tiêu hóa và các biến chứng tiêu hóa ở người bệnh bỏng nặng - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

• Một số biến chứng tiêu hóa hay gặp trong bệnh bỏng là: nôn, chướng bụng, liệt ruột, loét cấp ống tiêu hóa, chảy máu tiêu hóa ở các mức độ khác nhau, viêm gan-vàng da do nhiễm độc…
• Chống chỉ định nội soi trong bỏng đường tiêu hóa do sợ thủng đường tiêu hóa. Tuy nhiên, biến chứng chảy máu ổ loét ở thực quản, dạ dày, tá tràng thường có chỉ định nội soi để cầm máu khá hiệu qủa và ngày càng có nhiều trung tâm bỏng áp dụng trong điều trị biến chứng này.

II. CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI SOI TIÊU HÓA TRONG BỎNG

Soi cấp cứu, mục đích để xác định chẩn đoán chảy máu tiêu hóa và tiêm thuốc cầm máu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định tuyệt đối

• Bỏng thực quản, dạ dày do mọi nguyên nhân.
• Phồng giãn động mạch chủ
• Suy tim
• Suy hô hấp
• Nhồi máu cơ tim mới
• Cơn cao huyết áp
• Khó thở do bất cứ nguyên nhân gì
• Cổ trướng to, bụng chướng hơi nhiều
• Ho nhiều
• Gù vẹo cột sống
• Có dấu hiệu nghi ngờ thủng dạ dày-tá tràng
• Có dấu hiệu nhiễm khuẩn phúc mạc

2. Chống chỉ định tương đối

• Người bệnh quá già yếu và suy nhược cơ thể
• Người bệnh tâm thần không phối hợp được
• Tụt huyết áp

IV. CHUẨN BỊ

1.Dụng cụ, phương tiện, thuốc men

• Ống nội soi thực quản, dạ dày ống mềm lọai nhìn thẳng và các dụng cụ kèm theo: máy hút, nguồn sáng, màn hình, kìm sinh thiết, ống ngậm miệng, khăn mặt…
• Thuốc gây tê họng: xylocain 2% hoặc lidocain spray 10%, dụng cụ gây tê họng.

2. Người bệnh

Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước khi soi, người bệnh được giải thích về lợi ích và tai biến của thủ thuật, người bệnh đồng ý soi, cho người bệnh uống thuốc chống bọt dạ dày như fortrans, dimethicon trước khi soi 30 phút.

V. CÁC BƯỚC LÀM THỦ THUẬT

1.Các bước và hướng dẫn chung

- Chuẩn bị và kiểm tra máy soi.

- Tiêm thuốc chống co thắt như buscopan, spasfon trước khi soi cho BN

- Tiêm thuốc an thần (seduxen) cho người bệnh (nếu cần)

- Gây tê vùng họng cho người bệnh bằng xylocain 2% hoặc lidocain 10%

- Đặt ống ngậm miệng vào giữa hai cung răng và bảo người bệnh ngậm chặt.

- Đưa máy vào dạ dày - tá tràng bơm hơi và quan sát.

- Quan sát từ xa đến gần, vừa đưa máy, vừa quan sát. Kỹ thuật soi ngược: có hai cách như sau

• Cách 1: Đưa đèn nhìn được lỗ môn vị, đẩy tiếp đèn xuống và quay 1800 để có thể nhìn thấy “vùng mù” ngay phía sau vành móng ngựa, quan sát góc bờ cong nhỏ, phần đứng bờ cong nhỏ là nơi tổn thương dễ bị bỏ sót, khi dạ dày co bóp có thể nhìn thấy phần ngang của bờ cong nhỏ.
• Cách 2: Đưa đèn nhìn thấy vành móng ngựa, chỉnh đèn để nhìn thấy bờ cong nhỏ, quay 1800 thấy bờ cong lớn, đẩy tiếp sẽ quan sát được “vùng mù” ở đáy dạ dày và tâm vị.

- Khi quan sát cần mô tả niêm mạc dạ dày về: màu sắc, độ to nhỏ của các nếp niêm mạc, tính chất nhẵn bóng của các nếp niêm mạc, các mạch máu, các chấm, nốt, mảng xung huyết và chảy máu.

- Tiến hành các thủ thuật cần thiết như: tiêm, đốt cầm máu…

2. Nội soi tiêu hóa để điều trị biến chứng chảy máu tiêu hóa trong bỏng

2.1 Chuẩn bị người bệnh

• Phải hồi sức tốt cho người bệnh để đảm bảo ổn định huyết động
• Vấn đề rửa dạ dày (đang được bàn cãi): nên dùng máy soi có kênh hoạt động lớn (để đảm bảo không bị tắc kênh trong khi bơm rửa các cục máu đông) để bơm rửa và hút sạch các cục máu đông trong dạ dày. Nếu như không hút hết được máu trong dạ dày, làm cản trở đến việc nhận xét chính xác tổn thương thì lúc đó phải tiến hành rửa dạ dày bằng dung dịch nước đá. Dung dịch nước đá còn góp phần làm cầm máu tại chỗ tổn thương.
• Nếu người bệnh có suy hô hấp hoặc rối loạn tri giác đòi hỏi phải đặt ống nội khí quản trong quá trình nội soi.
• Không dùng thuốc an thần hoặc gây tê họng nếu người bệnh có rối loạn huyết động vì trong trường hợp này người bệnh dễ bị sặc và suy hô hấp.

2.2. Thuốc cầm máu qua nội soi

• Chất cầm máu: Adrenalin 1/10.000 (gây co mạch tại chỗ), pha với dung dịch nước muối ưu trương. Cồn tuyệt đối 98% (có tác dụng gây xơ). Polidocanol 1% (có tác dụng gây xơ).
• Ngoài tác dụng hóa học và dược học của các chất này, tiêm cầm máu còn gây ra hiện tượng chèn ép cơ học vào mao mạch đang chảy máu.

2.3. Dụng cụ và Kỹ thuật

• Kim tiêm có đầu vát ngắn khoảng 4mm, để tránh nguy cơ thủng do tiêm quá sâu.
• 1 bơm tiêm 10ml, hoặc bơm tiêm insulin để dùng trong trường hợp tiêm cồn tuyệt đối (vì chỉ được tiêm mỗi mũi 0,1-0,2ml)
• Bắt đầu tiếm dưới niêm mạc ở rìa ổ loét. Tuy nhiên nếu mạch máu ở trung tâm 1 ổ loét lớn và sâu thì sẽ tiêm dung dịch xung quanh mạch máu cũng như ở miệng ổ loét.
• Biến chứng: thủng hay xảy ra khi dùng kim quá dài và tiêm khối lượng thuốc lớn. Nguy cơ này rất ít khi xảy ra khi tiêm cầm máu bằng adrenaline. Không có tác dụng phụ của thuốc.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Đưa nhầm máy soi vào khí quản
• Thủng thực quản, dạ dày
• Vào tới lỗ tâm vị quặt ngựợc đèn quá mức, đầu đèn quay ngược lại thực quản do đó không đưa đèn ra hoặc vào được, phải phẫu thuật.
• Chảy máu dạ dày – tá tràng nhất là cắt polyp, lấy dị vật, sinh thiết.
• Trật khớp hàm, nhất là với người bệnh bị trật khớp hàm mãn tính