Theo dõi chăm sóc người bệnh bỏng nặng - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

- Bệnh nhân bỏng nặng và sốc bỏng cần được điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu hoặc ở buồng bệnh nhân nặng nếu có khu điều trị bỏng riêng.

- Theo dõi và chăm sóc người bệnh bỏng nặng nhằm 2 mục đích:

• + Dự phòng các biến chứng ở người bệnh bỏng nặng và khắc phục sớm các biến chứng.
• + Chăm sóc toàn diện nâng cao thể trạng người bệnh, tạo điều kiện cho việc phẫu thuật các tổn thương bỏng sâu và khả năng liền vết thương của vết thương bỏng nông.

- Việc chăm sóc theo dõi đòi hỏi phải toàn diện, chính xác. Ngoài những theo dõi chung như bất kì 1 người bệnh nặng nào, bài viết nhấn mạnh một số theo dõi đặc thù hay gặp ở bệnh nhân bỏng.

II. CHỈ ĐỊNH

• Bỏng diện rộng, diện bỏng sâu lớn.
• Bỏng ở người già yếu; bỏng ở người có kèm bệnh nội khoa nặng hoặc có chấn thương kết hợp.
• Bỏng trên trẻ suy dinh dưỡng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có

IV. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa bỏng, điều dưỡng.

2. Phương tiện

• Máy thở, máy hút, monitor theo dõi người bệnh; máy sốc tim; bơm tiêm điện; máy truyền dịch; máy khí dung, bình oxy, thước dây, cân, đệm chống loét.
• Dụng cụ đo huyết áp động mạch, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, nhiệt kế, dụng cụ thay băng, bông băng gạc, thuốc thay băng, các lọai ống thông, túi đựng và định lượng nước tiểu theo giờ.

3. Người bệnh

• Hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm cần thiết
• Giải thích và động viên người bệnh và gia đình phối hợp chăm sóc, giữ gìn vệ sinh trật tự buồng bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Toàn thân

• Theo dõi thân nhiệt, phát hiện tình trạng sốt. Các vấn đề cần theo dõi khi sốt: Tính chất cơn sốt, mức độ sốt, thời gian kéo dài cơn sốt. Hạ nhiệt khi sốt cao bằng chườm mát, xoa cồn vùng da lành, cho dây trưyền qua bọc nước đá, uống thuốc hoặc tiêm thuốc hạ nhiệt, duy trì nhiệt độ phòng hợp lý (23-25 độ C).
• Có thể gặp hạ thân nhiệt khi dùng thuốc hạ sốt quá mạnh, khi sốc quá nặng, khi bệnh nhân đe dọa tử vong. Xử lý: ủ ấm, lò sưởi,...
• Đánh giá sự thay đổi da và niêm mạc, cân nặng hàng ngày.

2. Tâm thần kinh

Phát hiện tình trạng kích thích vật vã hoặc li bì ức chế. Cho thuốc an thần, khám chuyên khoa thần kinh, tâm trí liệu pháp.

3. Cơ quan tuần hoàn

• Đo tần số và khám trương lực mạch, huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung tâm theo giờ, ghi chép vào bảng theo dõi chức năng sống của người bệnh. Theo dõi liên tục qua monitor.
• Theo dõi lưu thông của dây ống thông truyền dịch, máu, đạm…
• Thay băng chân ống thông 1 lần/ngày, rửa bằng dung dịch PVP 10% hoặc cồn iode 2%
• Bồi phụ khối lượng máu lưu hành, truyền dịch keo, máu, trợ tim hoặc cho thuốc nâng huyết áp nếu sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc.
• Làm các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, đông máu, xử trí kịp thời khi có thay đổi hằng hố sinh lý.

4. Cơ quan hô hấp

• Đánh giá kiểu thở, tần số thở, mức độ khó thở. Khám phát hiện các ran bệnh lý.
• Thở oxy, tính liều lượng cho phù hợp, cho thở oxy ngắt quãng.
• Khí dung: kháng sinh, corticoid, chống phù nề, chống co thắt, giảm tiết đờm rãi.
• Hút đờm rãi qua miệng, mũi, qua ống nội khí quản hay qua lỗ mở khí quản. Sử dụng các thuốc giúp làm loãng đờm khi hút.
• Đặt ống nội khí quản, mở khí quản khi khó thở mức độ nặng. Chăm sóc lỗ mở khí quản hàng ngày.
• Cho thở máy, hô hấp hỗ trợ nếu rối loạn nhịp thở, không tự thở được.
• Tập thở hàng ngày.

5. Cơ quan tiêu hóa

• Cho người bệnh ăn sớm 12 giờ sau bỏng bằng các dung dịch nuôi dưỡng, sữa.
• Cho người bệnh nằm nghiêng đầu để tránh chất nôn tràn vào khí quản.
• Đặt ống thông dạ dày và đặt ống thông hậu môn nếu chướng bụng, liệt da dày, ruột cấp.
• Đánh giá tính chất, mầu sắc phân; nếu phân có màu đen chú ý xuất huyết tiêu hóa.
• Cho thuốc nhuận tràng ở người bệnh nằm lâu có táo bón.
• Nếu người bệnh không ăn được: cho ăn qua ống thông các thức ăn dễ tiêu như súp, cháo hoặc các dung dịch nuôi dưỡng, sữa cho ăn 6-8 lần/ ngày, mỗi lần từ 50- 150 ml, đảm bảo 3000- 4000 Kcal/ 24giờ.

6. Cơ quan tiết niệu

• Theo dõi số lượng nước tiểu từng giờ và 24 giờ.
• Màu sắc, tính chất và tỉ trọng nước tiểu.
• Thông tiểu hoặc đặt dẫn lưu bàng quang qua niên đạo, nếu bí đái
• Cho thuốc lợi tiểu nếu thiểu niệu hoặc vô niệu.

7. Tại chỗ vết bỏng

- Diện tích, độ sâu, vị trí tổn thương bỏng.

- Tình trạng tiết dịch, tiết mủ: mức độ tiết dịch, màu sắc dịch.

- Tình trạng viêm nề vết thương và viền mép: khi nhiễm trùng nặng, vết bỏng có biểu hiện viêm nề lan cả da lành, đặc biệt vùng hay gặp nhất sinh dục (khi bỏng ở chi dưới).

- Tình trạng xung huyết, xuất huyết vết thương.

- Tình trạnh chèn ép ga rô vết bỏng: khi bỏng kín chu vi chi thể. Cần rạch hoại tử giải phóng chèn ép, theo dõi tình trạng chảy máu sau rạch.

- Biể hiện hoại tử thứ phát vết thương: vết thương xe khô, chuyển màu tím rồi nâu đen, mùi rất hôi…

- Tình trạng biểu mô khỏi.

- Chăm sóc tại chỗ vết thương:

• Giữ vệ sinh khi đái ỉa, đặc biệt ở trẻ em,ở bệnh nhân bỏng vùng sinh dục, chi dưới.
• Vệ sinh khi thay băng, đặc biệt vùng da lành lân cận, viền mép vết thương.
• Chăm sóc vùng lấy da, ghép da theo quy trình.
• Giữ tư thế chức năng chi thể khi bị bỏng, tránh tỳ đè ở lưng bằng ngồi, nằm nghiêng, ở mặt sau chi thể bằng kê cao.
• Săn sóc sau thay băng bằng ủ ấm

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Viêm phổi do người bệnh nằm lâu, ứ đọng đờm rãi: cho người bệnh thay đổi tư thế, ngồi dậy, vỗ lưng, tập ho, tập thở.
• Loét các điểm tì: thay đổi tư thế 2 giờ/1 lần, đối với những vùng đe dọa loét cần xoa bóp, chườm ấm, xoa bột talc, cho nằm đệm chống loét hoặc nằm giường xoay chống loét. Rửa vết loét hàng ngày, sát khuẩn xung quanh vết loét bằng cồn 700 , rửa nước oxy già vùng loét, đắp kem biafin hoặc dung dịch kháng sinh; khi có mô hạt: mổ ghép da mảnh mỏng hoặc chuyển vạt da tại chỗ che phủ ổ loét.