Ly thượng bì bọng nước bẩm sinh - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

• Là nhóm bệnh do rối loạn gen, hiếm gặp, tỷ lệ 19,6/1 triệu trẻ mới đẻ ở Mỹ.
• Tất cả nhóm bệnh ly thượng bì bọng nước bẩm sinh có biểu hiện chung là sự hình thành bọng nước sau những sang chấn nhẹ trên da và niêm mạc. Mức độ nặng của bệnh, độ sâu của bọng nước lại khác nhau tùy thuộc vào thương tổn ở mức phân tử.
• Có nhiều thể lâm sàng khác nhau đều có quá trình lành sẹo khác nhau. Quá trình liền sẹo thường có sự bất thường và tạo thành vết trợt mạn tính, tổ chức hạt quá phát, sẹo, thậm chí ung thư xâm lấn.
• Các thể lâm sàng nhẹ có thể không hoặc ảnh hưởng rất nhẹ đến nội tạng, tuy nhiên thể nặng, di truyền lặn có thể ảnh hưởng rất nhiều cơ quan nội tạng dẫn đến giảm tuổi thọ và chất lượng cuộc sống.

2. NGUYÊN NHÂN

- Do tổn thương hemidesmosom gắn lớp tế bào đáy với màng đáy. Tổn thương này có thể từ bên trong màng bào tương của lớp tế bào đáy hoặc ngoài tế bào và ở vùng màng đáy.

- Dựa vào vị trí của bọng nước, chia làm 3 nhóm:

• Ly thượng bì bọng nước thể đơn giản do khiếm khuyết gen mã hoá cho keratins 5 và 14: bọng nước nằm trong thượng bì.
• Ly thượng bì bọng nước thể tiếp nối: bọng nước nằm ở chỗ tiếp nối thượng bì và trung bì, trong lớp lá trong.
• Ly thượng bì bọng nước thể loạn dưỡng do khiếm khuyết gen mã hoá cho kallidin/laminin 5. Thể loạn dưỡng do đột biến gen COL7A1 mã hoá collagen typ VII: bọng nước nằm dưới lớp lá đục, bao gồm dạng di truyền trội và dạng di truyền lặn.

3. CHẨN ĐOÁN

a) Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

* Ly thượng bì bọng nước đơn giản

• Bọng nước nằm trong thượng bì.
• Chủ yếu là do đột biến gen mã hoá keratin nhưng kiểu hình giữa các thể lại khác nhau. Có ít nhất 11 thể ly thượng bì bọng nước đơn giản, trong đó 7 thể là di truyền trội. Loại hay gặp nhất gồm: ly thượng bì bọng nước thể lan toả (Koebner), ly thượng bì bọng nước thể khu trú (Weber-Cockayne).

* Ly thượng bì bọng nước đơn giản lan toả (Koebner)

• Là thể lan toả nhưng nhẹ nhất, di truyền trội.
• Xảy ra ở 1/500.000 trẻ mới sinh.
• Trẻ bị bệnh ngay trong hoặc sau đẻ.
• Vài tháng sau bệnh sẽ nhẹ dần rồi tái phát lúc trẻ biết bò hoặc muộn hơn.
• Biểu hiện: xuất hiện các mụn nước, bọng nước, hạt sừng trên phần khớp của bàn tay, khuỷu tay, đầu gối, bàn chân và các vị trí bị sang chấn lặp đi lặp lại.
• Nhiều người bệnh có bọng nước lâu lành và lan toả.
• Dấu hiệu Nikolsky âm tính.
• Thường không để lại sẹo sâu.
• Móng, răng và niêm mạc thường không có tổn thương hoặc ít và nhẹ hơn so với các thể khác.
• Tổn thương nặng hơn vào mùa hè, nhẹ về mùa đông.
• Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường do đột biến gen keratin gây thiếu hụt các sợi trung gian làm cho tế bào đáy ở thượng bì mỏng manh dễ tổn thương và hình thành bọng nước. Đột biến gen gây ra bất thường ở keratin 5, 14 có ở trên lớp tế bào đáy.
• Thể dị hợp tử có bất thường keratin 14: bọng nước chỉ ở bàn tay, bàn chân.
• Thể đồng hợp tử: bọng nước nặng và lan toả ở cả da và niêm mạc.
• Sự phân tách thượng bì xuyên qua lớp tế bào đáy. Chà xát da bằng cục tẩy sẽ gây ra tổn thương dưới lâm sàng và có thể thấy rõ qua hình ảnh mô bệnh học.
• Có thể có giai đoạn bùng phát, nhưng nhìn chung bọng nước sẽ giảm dần theo thời gian.

* Ly thượng bì bọng nước đơn giản, khu trú (Weber-Cockayne)

• Là thể hay gặp nhất.
• Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.
• Gặp ở trẻ bú mẹ hoặc muộn hơn.
• Bệnh có thể không xuất hiện cho tới khi trưởng thành, nhưng sau đó xuất hiện khi đi bộ, tập thể dục quá mức, hành quân.
• Bọng nước tái phát ở bàn tay, bàn chân, hay có bội nhiễm, nhất là ở bàn chân.
• Khi lành không để lại sẹo.
• Bệnh bùng phát vào mùa nóng.
• Tăng tiết mồ hôi ở bàn tay, bàn chân.
• Niêm mạc, móng không có tổn thương.
• Bọng nước ở trong thượng bì, dưới lớp tế bào sinh sản.

* Ly thượng bì bọng nước thể tiếp nối

• Hiếm gặp, di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường.
• Xuất hiện ngay từ lúc đẻ, bệnh nặng, có thể tử vong trong vài tháng.
• Bọng nước lan toả, khi lành không để lại sẹo, hoặc có khi để lại milia.
• Hiếm có bọng nước ở bàn tay.
• Tổ chức hạt quá phát quanh hốc mũi, miệng.
• Có thể có vết trợt tồn tại dai dẳng hàng năm.
• Loạn sản răng: hay gặp.
• Có tổn thương ở thanh quản, phế quản gây khó thở, có thể tử vong.
• Biến chứng toàn thân: đường tiêu hoá, bàng quang, giác mạc, âm đạo.
• Những người bệnh qua khỏi được thường bị chậm phát triển trí tuệ, thiếu máu nặng.
• Mô bệnh học: bọng nước ở lớp lá trong (lamina lucida).
• Do đột biến 3 gen: LAMA3, LAMB3, LAMC2 mã hoá cho polypeptid của laminin 5.
• Điều trị:

1. Hỗ trợ, có thể dùng corticoid trong giai đoạn bệnh nặng, đe dọa đến tính mạng.
2. Ghép thượng bì.
3. Cấy tế bào thượng bì: có tác dụng tốt trong trường hợp trợt loét mạn tính ở mặt.

* Ly thượng bì thể loạn dưỡng

• Cả dạng di truyền trội và lặn trên nhiễm sắc thể thường đều do đột biến gen COL7A1 mã hoá cho collagen týp VII. Sợi anchoring bị thiếu hoặc không đủ chức năng

- Dạng di truyền trội

+ Thể loạn dưỡng di truyền trội

• Mụn nước, bọng nước ở mặt duỗi chi, hay gặp nhất là ở trên các khớp, đặc biệt là khớp ngón chân, ngón tay, mu đốt ngón, đầu gối, khuỷu, mắt cá.
• Bọng nước có thể tự nhiên xuất hiện trên cơ thể mà không có sang chấn nào trước đó.
• Dấu hiệu Nikolsky dương tính, thượng bì có thể bị bóc tách vài cm xa bọng nước.
• Milia ở vành tai, mặt, mu tay, mặt duỗi cẳng tay, cẳng chân.
• Niêm mạc có tổn thương: trợt ở niêm mạc miệng, lưỡi, vòm khẩu cái, hầu họng, thanh quản,... làm cho co cứng rãnh môi lợi, khó nuốt do sẹo ở hầu hang.
• Sẹo ở đầu lưỡi.
• Răng, kết mạc mắt không có tổn thương.
• Móng dày, loạn dưỡng, rụng tóc, không có long.
• Còi cọc, bàn tay cò cứng, teo xương ngón tay, giả dính ngón.
• Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì, nằm ngay dưới lớp đáy, sợi anchoring ít và còn thô, collagen týp VII bình thường.
• Nhiều người bệnh khi trưởng thành, bọng nước giảm dần, chỉ còn lại tổn thương móng.
• Điều trị: ghép da hoặc cấy tế bào thượng bì cho những tổn thương không lành.

+ Thể ly thượng bì bọng nước thoáng qua ở trẻ sơ sinh

• Bọng nước xuất hiện sau bất cứ sự cọ sát hoặc sang chấn nhỏ.
• Bọng nước ở dưới thượng bì.
• Thoái hoá sợi collagen và sợi anchoring.
• Lành nhanh trong 4 tháng tuổi.
• Móng không có tổn tổn thương, không có sẹo.
• Đột biến gen COL 7A1 mã hoá cho collagen týp VII.

- Dạng di truyền lặn

• Có thể biểu hiện lan toả, khu trú, đảo ngược. Đối với thể lan toả, có thể có biểu hiện nặng và nhẹ. Loại nhẹ thể bọng nước chỉ giới hạn ở bàn tay bàn chân, đầu gối, khuỷu tay và ít biến chứng. Loại nặng thì có các biểu hiện sau:
• Có tổn thương ngay sau đẻ, bọng nước lan toả ở da và niêm mạc.
• Dính ngón tay, ngón chân thành một bọc như bao tay, đây là dấu hiệu đặc trưng và gặp ở 90% người bệnh ly thượng bì bọng nước loạn dưỡng di truyền lặn thể nặng.
• Biến chứng răng nặng: mục răng lan toả, không kiểm soát được.
• Hẹp thực quản.
• Thiếu máu, chậm phát triển trí tuệ, suy dinh dưỡng nặng, tử vong do bệnh cơ tim.
• Nguy cơ phát triển ung thư tế bào gai ở 50% người bệnh trước 30 tuổi.

- Chẩn đoán xác định

• Chẩn đoán thể bệnh không thể chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, trong khi xét nghiệm mô bệnh học thông thường cũng dễ nhầm.
• Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh là dựa trên kính hiển vi điện tử. Dựa trên siêu cấu trúc để xác định vị trí của bọng nước, từ đó phân nhóm bệnh ly thượng bì.
• Vì vậy việc xác định thể bệnh phải dựa vào kính hiển vi điện tử hoặc hình ảnh miễn dịch huỳnh quang. Những xét nghiệm này có thể xác định sự phân tách thượng bì và các khiếm khuyết khác như sự mất các sợi anchoring hoặc thiểu sản hemidesmosom.
• Trong ly thượng bì bọng nước loạn dưỡng thể di truyền lặn, hình ảnh dưới kính hiển vi điện tử cho thấy sự phân tách ở dưới lớp lá đáy và sợi anchoring thì nhỏ hoặc không có.
• Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang có thể xác định mức độ phân tách của thượng bì.
• Lấy máu hoặc tế bào niêm mạc của thành viên trong gia đình để phân tích gen.
• Hầu hết các trường hợp không cần phải làm đầy đủ các bước để có chẩn đoán cuối cùng, tuy vậy thông tin đó rất có giá trị để phát triển gen trị liệu cho người bệnh.

4. ĐIỀU TRỊ

a) Nguyên tắc chung

• Dựa vào độ nặng của bệnh, mức độ tổn thương da
• Điều trị vết thương
• Tăng cường dinh dưỡng
• Phòng chống bội nhiễm

b) Điều trị cụ thể

- Điều trị tại chỗ: là điều trị chính

• Tránh sang chấn.
• Chăm sóc và điều trị các nhiễm khuẩn ở da rất quan trọng.
• Kháng sinh toàn thân khi có tổn thương da nhiễm khuẩn.
• Đối với thể đơn giản: ở trong môi trường thoáng mát, dùng giày dép mềm, thoáng khí.
• Bọng nước: rửa nước muối, bôi kháng sinh, băng gạc ẩm.
• Tắm rửa bằng nước muối, sau đó bôi kem làm ẩm để bảo vệ vùng da lành.
• Ghép da khi có chỉ định.
• Thể loạn dưỡng: phẫu thuật tách dính ngón, nẹp ngón tay và bảo vệ bàn tay khỏi sang chấn.
• Phẫu thuật chỉnh tay chân, phẫu thuật giải quyết co cứng quanh miệng, đáy chậu. Tái phát hay gặp ở bệnh nhân thể loạn dưỡng.
• Thể loạn dưỡng di truyền lặn: hay có ung thư tế bào gai, phải phẫu thuật cắt bỏ sau đó dùng xạ trị vì những người bệnh này hay bị di căn.
• Trường hợp nặng: thể tiếp nối, thể loạn dưỡng có thể nhiều bộ phận bị ảnh hưởng vì vậy cần chăm sóc toàn diện.
• Nâng cao dinh dưỡng, bổ sung thêm sắt.
• Nếu có tổn thương hẹp môn vị nên phẫu thuật để giải phóng chít hẹp.
• Nếu người bệnh bị táo bón: ăn nhiều chất xơ, thuốc làm mềm phân.

- Điều trị toàn thân: không có tác dụng rõ

• Trước đây dùng tetracyclin, phenytoin.
• Nay dùng thuốc kháng sốt rét tổng hợp, steroid nhưng chỉ định sử dụng không rõ ràng.
• Corticoid không có tác dụng.

- Trị liệu protein và gen: liệu pháp trong tương lai.