Bọng nước dạng PEMPHIGUS - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

• Là bệnh da bọng nước tự miễn, tiến triển mạn tính, ít khi có tổn thương niêm mạc, hay gặp ở người lớn tuổi.
• Bệnh gặp ở hai giới như nhau và không có sự khác biệt về chủng tộc. Bệnh thường gặp ở độ tuổi 50-70, hiếm gặp ở trẻ em.

2. NGUYÊN NHÂN

• Quá trình hình thành bọng nước dạng pemphigus là do đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào chống lại 2 kháng nguyên BP180 (BPAG2, hoặc collagen type XVII) và BP230 (BPAG1).
• Còn có các tự kháng thể kháng lại các thành phần khác của màng đáy.
• Trong bọng nước dạng pemphigus thai nghén (pemphigoid gestationis), tự kháng thể kháng BP180 từ mẹ sang con qua rau thai và gây tổn thương bọng nước ở trẻ mới sinh.

3. CHẨN ĐOÁN

a) Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng

• Bệnh tiến triển cấp tính hoặc bán cấp tính với đặc trưng là bọng nước to, căng, mọc trên nền da lành hoặc xung quanh có quầng đỏ. Các thương tổn này chủ yếu mọc ở vùng bụng dưới, mặt trong hoặc trước đùi, mặt gấp cẳng tay. Tuy nhiên, thương tổn có thể gặp ở bất cứ vị trí nào. Bọng nước thường chứa dịch trong, nhưng cũng có thể có máu. Vết trợt da do bọng nước vỡ có xu hướng lành, không giống như vết trợt trong pemphigus thường có xu hướng lan rộng ra xung quanh. Tuy nhiên, có thể có các mụn nước rải rác hình thành ngay ở bờ ngoài của thương tổn cũ đã lành. Bọng nước sau khi vỡ sẽ lành không để lại sẹo.
• Trong một số trường hợp, tổn thương chủ yếu là các mảng sẩn phù đỏ dạng mày đay, đặc biệt là ở giai đoạn sớm của bệnh. Trên mảng đỏ có thể xuất hiện các mụn nước/bọng nước ở rìa, có thể lan rộng.
• Cơ năng: thường có ngứa.
• Thương tổn niêm mạc chiếm 10-35% và hầu hết chỉ giới hạn ở niêm mạc miệng. Biểu hiện là các vết trợt không lớn và không có sẹo. Không giống bệnh hồng ban đa dang, viền môi hiếm khi bị tổn thương
• Các hình thái không điển hình như bọng nước khu trú chỉ ở một vùng trong nhiều năm, có thể ở vùng âm hộ hoặc xung quanh âm hộ, hoặc ít gặp hơn, thương tổn có thể bao gồm đỏ da, sùi, sẩn giống như sẩn cục, hoặc giống viêm da dạng tổ đỉa.
• Bệnh nặng lên sau tiếp xúc với UV, điều trị quang tuyến.
• Một số loại thuốc có liên quan đến bệnh là furosemid, ibuprofen và các thuốc hạ sốt, kháng viêm không steroid, captopril, D-penicillamin và kháng sinh.
• Các bệnh có liên quan: có thể gặp các bệnh ác tính ở người bệnh bị bọng nước dạng pemphigus nhiều hơn so với những đối tượng cùng tuổi không bị bọng nước dạng pemphigus.

- Cận lâm sàng

• Tế bào Tzanck: không thấy tế bào gai lệch hình. Chủ yếu là bạch cầu đa nhân ái toan, một số ít là bạch cầu đa nhân trung tính.
• Giải phẫu bệnh: sinh thiết mụn nước nhỏ, ở giai đoạn sớm có giá trị chẩn đoán, mụn nước dưới thượng bì, không có hoại tử thượng bì, có xâm nhập viêm ở phần nông của thượng bì, bao gồm bạch cầu ái toan, tổ chức bào. Đối với bọng nước to, mọc trên nền da đỏ, sẽ có xâm nhập tế bào viêm dày đặc hơn, chủ yếu là bạch cầu ái toan, có thể có bạch cầu đa nhân trung tính.
• Miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) trực tiếp: 70-90% người bệnh có lắng đọng IgG thành dải và 90-100% có C3 ở màng đáy thượng bì.
• MDHQ gián tiếp: phát hiện tự kháng thể IgG trong máu kháng lại màng đáy. Nồng độ kháng thể trong máu không phản ánh giai đoạn bệnh.
• MDHQ trực tiếp: phát hiện kháng thể IgG lắng đọng chủ yếu ở phần ngoài của tế bào đáy, bên dưới hemidesmosom. Phân bố tương ứng với phần ngoài màng của BP180.
• Miễn dịch điện di: phát hiện tự kháng thể kháng BP230 và BP180.
• ELISA: phát hiện tự kháng thể IgG trong máu kháng BPAG1 và BPAG2. Xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nhưng chỉ có ở một số trung tâm xétmnghiệm lớn.
• IgE trong huyết thanh: tăng nồng độ IgE có liên quan đến triệu chứng ngứa.

b) Chẩn đoán phân biệt

- Pemphigus vulgaris

• Là bệnh tự miễn, xuất hiện đột ngột, gặp ở tuổi 40-60.
• Thương tổn cơ bản là bọng nước đơn dạng, nhăn nheo, mọc trên nền da lành, dễ vỡ, để lại vết trợt đỏ ướt, dấu hiệu Nikolsky dương tính, mùi rất hôi.
• Có tổn thương niêm mạc miệng, mắt hoặc sinh dục.
• Tổn thương niêm mạc có thể xuất hiện trước tổn thương da vài tháng.
• Chẩn đoán tế bào Tzanck dương tính.
• Mô bệnh học: bọng nước nằm ở thượng bì, giữa lớp tế bào Malpighi.
• MDHQ: lắng đọng IgG và bổ thể C3 thành dải ở màng tế bào Malpighi.

- Viêm da dạng herpes của Duhring Brocq

• Gặp ở tuổi 20-40.
• Thường có tiền triệu.
• Tổn thương đa dạng: bọng nước, mụn nước, dát đỏ, sẩn phù.
• Bọng nước căng bóng, hình bán cầu, chứa dịch trong, khó vỡ, khó nhiễm trùng, xếp thành chùm. Phân bố ở mặt duỗi của cơ thể.
• Có dấu hiệu tăng nhạy cảm với gluten: đau bụng, ỉa chảy, tổn thương da nặng lên khi chế độ ăn nhiều gluten.
• Tiến triển từng đợt, toàn trạng ít bị ảnh hưởng.
• Test KI 50% dương tính ở 70-80% số người bệnh.
• Mô bệnh học: bọng nước nằm dưới thượng bì, ở lớp lá trong của màng đáy.
• MDHQ: lắng đọng IgA dạng hạt ở màng đáy.

- Bệnh da bọng nước do thuốc

• Người bệnh có tiền sử dùng thuốc.
• Thường tiến triển cấp tính, sau dùng thuốc người bệnh có xuất hiện ngứa, đỏ da, sau đó xuất hiện các bọng nước rải rác khắp cơ thể. Thường có tổn thương niêm mạc, có triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, rối loạn nước, điện giải,...
• Lui bệnh trong 3-4 tuần hoặc có thể tiến triển nặng lên, gây nguy cơ tử vong.
• Xét nghiệm khuyếch tán thạch, Boyden dương tính với thuốc gây dị ứng.

- Ly thượng bì bọng nước mắc phải

• Là bệnh ít gặp, hay gặp ở người lớn tuổi 40-50.
• Tự kháng thể kháng trực tiếp collagen typ VII có trong màng đáy.
• Da dễ bị tổn thương, bọng nước xuất hiện ở các vùng cọ xát như mu tay, chân, khi lành để lại sẹo và các hạt milia, móng bị loạn dưỡng. Khoảng 50% người bệnh có tổn thương niêm mạc.

- Hồng ban đa dạng

• Bọng nước, mụn nước xếp thành hình bia bắn hoặc hình huy hiệu, đặc biệt ở đầu các chi.
• Niêm mạc có thể có tổn thương.
• Mô bệnh học: có hoại tử dưới bọng nước.

4. ĐIỀU TRỊ

a) Nguyên tắc điều trị

• Kết hợp thuốc điều trị tại chỗ và toàn thân.
• Chống bội nhiễm, kiểm soát ngứa, nâng cao thể trạng.
• Sử dụng thuốc corticosteroid, ức chế miễn dịch.

b) Điều trị cụ thể

- Corticosteroid

• Toàn thân: liều 0,5-1mg/kg/ngày, sau 1-2 tuần giảm liều dần.
• Tại chỗ: dùng chế phẩm tác dụng mạnh.

- Thuốc ức chế miễn dịch, dùng khi bệnh không đáp ứng với corticosteroid

• Azathioprin (0,5-2,5mg/kg/ngày)
• Chlorambucil (0,1mg/kg/ngày, 4-6mg/ngày)
• Cyclophosphamid (1-3mg/kg/ngày)
• Cyclosporin (1-5mg/kg/ngày)

- Kết hợp nicotinamid (500-2000 mg/ngày) với minocyclin hoặc tetracyclin

- Dapson (50-100mg/ngày)

- Tacrolimus bôi tại chỗ

- Gammaglobulin truyền tĩnh mạch

- Lọc huyết tương

5. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

• Nếu không được điều trị, bệnh có thể tự khỏi nhưng có thể kéo dài vài tháng hoặc nhiều năm.
• Tuổi cao và sức khỏe kém thì tiên lượng xấu, có nguy cơ tử vong đối với người già, sức khỏe kém.
• Khoảng 50% số người bệnh được điều trị sẽ ổn định và lui bệnh trong khoảng 2,5-6 năm. Tuy vậy, có những trường hợp bệnh kéo dài khoảng 10 năm hoặc lâu hơn.
• Sự thuyên giảm trên lâm sàng với những thay đổi âm tính hóa về MDHQ trực tiếp và gián tiếp có thể thấy ở những người bệnh có thương tổn lan tỏa, được điều trị bằng corticoid đơn thuần hoặc phối hợp với azathioprin.