KHỐI U NGUYÊN BẢO NUÔI.

23:48 +07 Thứ năm, 20/04/2023

Bài giảng sản phụ khoa Tập 1_ĐHYHN_Năm 2020

I. ĐẠI CƯƠNG

Khối u nguyên bào nuôi (KUNBN) là khối u ác tính phát triển từ tế bào nuôi của tổ chức rau thai, rồi xâm lấn vào tổ chức của người mẹ.
Khối u nguyên bào nuôi bao gồm ung thư tế bào nuôi (UTTBN) là một ung thư thực sự và chửa trứng xâm lấn (CTXL). Khối u này có đặc điểm chế tiết hCG, được coi như một chỉ điểm để chẩn đoán, theo dõi sự tiến triển của bệnh và đánh giá kết quả điều trị.
Ở châu Âu, châu Mỹ, KUNBN ở những người có tiền sử chửa trứng là 50%, sau sẩy thai 25%, sau đẻ 25%. Ngược lại ở Việt Nam, KUNBN chủ yếu là sau chửa trứng 93%, sau sẩy thai, đẻ, thai chết lưu là 7%.
Tần suất KUNBN ở châu Âu, châu Mỹ là 1/5.000 có thai; ở các nước Á Châu, Mỹ La tinh tỷ lệ này cao hơn, riêng ở nước ta KUNBN là 1/500 có thai.
Bệnh hay gặp trong độ tuổi sinh đẻ.
Khác với ung thư của tổ chức khác là đồng ghép, KUNBN là dị ghép trên cơ thể người mẹ, vì bộ gen của rau thai khác hoàn toàn với bộ gen của mẹ.
Thời gian xuất hiện KUNBN có thể ngay khi đang chửa trứng, thông thường là ba tháng đầu sao nạo trứng, một số khác sau sáu tháng cho đến một năm sau nạo nói chung, bệnh xuất hiện sớm thì mức độ ác tính càng cao.

2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

2.1. Đại thể: tử cung thường to, mềm, nhân KUNBN thường to bằng đầu ngón tay, sùi lên không đều, màu tím sẫm, khu trú ở lớp niêm mạc tử cung ở vùng rau bám, có khi ăn sâu vào lớp cơ tử cung, hoặc phát triển lồi vào buồng tử cung hay phá thủng tử cung. Trong lòng nhân khối u có nhiều cục máu, đôi khi còn thấy túi trứng.

2.2. Ở buồng trứng: một bên hay hai bên, có thể có nang hoàn tuyến, to bằng quả cam, quả chanh (đường kính 6cm-10m), vỏ mỏng, trong chứa dịch vàng chanh, có lutein.

2.3. Vi thể

2.3.1. Của UTNBN: không còn cấu trúc lông rau. Tế bào nuôi loạn sản, lớp hội bào bị phá vỡ, tế bào Langhans và hội bào nuôi ác tính lan tràn vào lớp cơ tử cung gây hoại tử, xuất huyết vùng rộng, phá huỷ tổ chức. Các tế bào này lan tràn tại chỗ hoặc di căn xa.

2.3.2. Của CTXL: còn thấy cấu trúc lông rau. Lớp hội bào bị phá vỡ từng mảng, tế bào nuôi quá sản, thâm nhập vào lớp cơ tử cung. Tổ chức liên kết bị loạn dưỡng.

Trong CTXL, tế bào nuôi thường xâm lấn lan tràn tại chỗ gây chảy máu.

3. GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG

Theo phân loại của FLGO (1991), giai đoạn lâm sàng của KUNBN được phân chia như sau:

Giai đoạn 1: khối u phát triển ở tử cung (chưa di căn).
Giai đoạn 2: di căn ở âm đạo, hố chậu.
Giai đoạn 3: di căn ở phổi.
Giai đoạn 4: di căn ở các bộ phận khác.

4. TRIỆU CHỨNG

4.1. Cơ năng ra huyết là triệu chứng chủ yếu rất thường gặp. Huyết đỏ tươi, hoặc huyết đen, ra tự nhiên, ít một, kéo dài làm bệnh nhân thiếu máu.

Sau nạo trứng, tình trạng chung không ổn định, huyết ra kéo dài, thường là triệu chứng củ KUNBN; hoặc sau nạo trứng, kinh nguyệt đã trở lại bình thường nhưng giữa chu kỳ có huyết ra bất thường.

4.2. Toàn thân thiếu máu, bệnh nhân gầy xanh

Ngoài ra nếu có di căn thì kèm theo biểu hiện của các di căn đó, như:

Di căn âm đạo: có khối u màu tím sẫm trong âm đạo, khối u có thể vỡ gây chảy máu cấp cứu.
Di căn phổi: khó thở, tức ngực, ho ra máu.
Di căn não: nôn, nhức đầu, mờ mắt, liệt, hôn mê...

4.3. Thực thể

Thăm âm đạo: âm đạo mềm, có thể thấy nhân di căn có khi rất nhỏ, như một nốt màu tím, hoặc to bằng đầu ngón tay cái; nhân thường ở thành trước âm đạo.
Cổ tử cung mềm, có khi hé mở.
Tử cung mềm, to hơn bình thường, di động nhiều hay ít tuỳ mức độ lan tràn của khối u.
Có thể có nang hoàng tuyến ở một hay hai bên, di động.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định dựa vào

- Có tiền sử chửa trứng (chủ yếu), hoặc ít nhất là trong tiền sử đã có sẩy thai, đẻ

– Ra huyết ở âm đạo.

– Tử cung to hơn bình thường, mềm, kèm hoặc không có nang hoàng tuyến.

– Nếu thấy nhân di căn âm đạo, di căn phổi thì chẩn đoán càng chắc chắn.

– Xét nghiệm hCG có tính chất quyết định.

Bằng phương pháp sinh vật (Gilli - manini), bình thường nạo trứng đúng phương pháp, sau 3 tuần 85% trường hợp âm tính với 12ml nước tiểu (khoảng 88 đơn vị ếch), sau 4 tuần phản ứng âm tính với 200ml (dưới 5 đơn vị ếch). Nếu sau thời gian nêu trên, hCG không âm tính hoặc sau khi xuống lại tăng lên thì phải nghĩ đến biến chứng KUNBN.
Bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA) hay miễn dịch men (EIA) định lượng B hCG.
Từ hàng trăm nghìn mU/ml, sau 2 tuần BhCG giảm xuống khoảng 100mU/ml, đến tuần lễ thứ sáu ßhCG còn khoảng 5-10mU/ml. Sau sáu tuần lễ, nếu BhCG không giảm hoặc tăng, cần nghĩ đến KUNBN.
Dưới 5mU/ml coi như không có biến chứng KUNBN.

- Các phương pháp thăm dò sau để chẩn đoán KUNBN chỉ được sử dụng trong một số yêu cầu như:

Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung để xét nghiệm giải phẫu bệnh lý tìm hình ảnh loạn sản hội bào nuôi. Dễ có biến chứng thủng tử cung, chảy máu, hoặc tạo thuận lợi di căn xa.
Chụp X-quang buồng tử cung: buồng tử cung giãn, thấy hình khuyết hoặc buồng tử cung nham nhở.
Chẩn đoán siêu âm: giúp xác định sót rau hay hình ảnh nhân KUNBN.
Chụp chọn lọc động mạch chậu để xem hình ảnh nhân khối u, rối loạn tuần hoàn ở tử cung và ở hố chậu do nhân KUNBN gây ra. Phương pháp này hiện nay hầu như không sử dụng.
Để phát hiện di căn xa ở phổi phải chụp X-quang, chụp cắt lớp (Computer Tomodensitométrie Scanner) hoặc dùng nhấp nháy đồ (kháng thể kháng hCG gắn I đồng vị phóng xạ 131 (1131) để phát hiện di căn ở gan, não...

5.2. Chẩn đoán phân biệt

– Nếu sao nạo trứng dưới hai tuần, chẩn đoán phân biệt với sốt trứng. Trong trường hợp này, bệnh nhân ra huyết kéo dài sau nạo; tử cung to, có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Chụp hình ảnh siêu âm cho thấy trong buồng tử cung có khối. Có thể, sau khi điều trị với kháng sinh, nạo buồng tử cung, gửi bệnh phẩm để xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.

- Sau nạo trứng, tình trạng bệnh nhân đã ổn định, kinh nguyệt trở lại, sau đó có tắt kinh, ra huyết thì phân biệt với có thai. Trên lâm sàng, phân biệt rất khó giữa biến chứng là KUNBN với có thai.

Phải làm test hCG, siêu âm để xác định thai hay nhân của KUNBN.
Sau nạo trứng một năm, nếu có thai thì cần đình chỉ thai nghén, gửi tổ chức rau làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý để loại trừ KUNBN đang tiến triển.
Ít gặp hơn là UTNBN sau sẩy, đẻ, thường xuất hiện muộn vào độ tuổi tiền mãn kinh, nên việc chẩn đoán thử khó hơn. Lúc đó, trên lâm sàng thường chẩn đoán phân biệt với ung thư nội mạc tử cung. Xét nghiệm hCG (+).

6. TIỀN SỬ VÀ BIẾN CHỨNG

Nếu bệnh nhân không được theo dõi sát sao thì KUNBN sẽ bị phát hiện chậm. Bệnh tiến triển với những ổ di căn ở các tạng, hoặc chảy máu do vỡ nhân di căn hay thủng tử cung.

– Di căn: không như các loại ung thư khác, trong KUNBN tế bào di căn theo đường máu, đặc biệt là theo đường tĩnh mạch. Tế bào nuôi di căn đến đâu thì phát triển tràn lan và phá huỷ tổ chức ở đó. Thường gặp ở những di căn phổi, âm đạo, não, gan, thận và các nơi khác như xương, da, lách, tuy, mạc treo ruột, bàng quang

Di căn phổi 39%
Di căn âm đạo 28%
Di căn ở não (số liệu của Viện BVBMSS, 1965, 1980).

+ Theo Novak;

Di căn phổi: 55%
Âm đạo: 15%
Não: 13%
Các nơi khác:

+ Di căn phổi sẽ gây khó thở, sốt, họ ra máu,suy hô hấp. Hình ảnh X-quang sẽ thấy những ổ di căn như chùm bóng thổi hoặc nhân có bờ rõ, hay đám mờ như hình ảnh thâm nhiễm.

+ Di căn âm đạo dễ phát hiện hơn, nhân di căn màu tím, mềm, không đau, dễ chảy máu tự nhiên hay khi chạm. Thường gặp ở thành trước âm đạo, gần lỗ niệu đạo.

+ Di căn ở não gây ra những dấu hiệu chèn ép não, tăng áp lực nội sọ, chảy máu não hay bệnh nhân bị liệt, hôn mê rồi chết.

– Chảy máu.

Nhân của UTNBN hay trong chửa trứng xâm lấn (CTXL), trong quá trình phát triển có thể bị vỡ, hoặc nhân gây hoại tử, xuất huyết gây chảy máu rất nặng.

- Nhiễm khuẩn. Khối u phát triển ở tử cung gây nhiễm khuẩn tại chỗ hay toàn thân. Bệnh nhân sốt, đau, khối u phát triển rất nhanh.

- Biến chứng khác như xoắn nang hoàng thể tuyến đòi hỏi phải can thiệp bằng phẫu thuật.

6.2. Tiến triển thuận lợi: nếu KUNBN khu trú ở tử cung, chưa có di căn, thì với phương pháp phẫu thuật hoặc hoá liệu pháp, bệnh nhân có thể khỏi hoàn toàn. Những loại hình thái lâm sàng KUNBN như trên thuộc vào loại nguy cơ thấp.

KUNBN di căn ở phổi, âm đạo là nguy cơ trung bình, tiên lượng tương đối tốt.
Nếu đã có di căn nhất là ở gan, não thì thuộc vào loại nguy cơ cao, tiên lượng rất xấu dù được điều trị bằng phẫu thuật, hoa liệu pháp.

7. PHƯƠNG HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Tỷ lệ chửa trứng ở nước ta rất cao, những người bị chửa trứng có nguy cơ cao bị KUNBN.

Vì vậy, quản lý và theo dõi sát sao những bệnh nhân sau nạo trứng có tầm quan trọng rất lớn trong việc phát hiện sớm KUNBN.

7.1. Để phòng biến chứng: vào thập kỷ 60, để phòng biến chứng, thường bệnh nhân sau nạo trứng được điều trị bằng hoa liệu pháp như Methotrexat (MTX).

Sau người ta nhận thấy, tuy đã được sử dụng hoá chất dự phòng, nhưng tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng KUNBN giảm ít, ngược lại một số bệnh nhân khác lại bị suy tuỷ, gan, thận, hoặc khối u vẫn di căn, thậm chí có khi bị tử vong do độc chất của hoá chất. Vì vậy, hiện nay, hoá liệu pháp dự phòng không còn được sử dụng sau nạo trứng.
Xu hướng chung hiện nay là cho điều trị sớm những bệnh lý nguyên bào nuôi tôn tại (Persistent Trophoblastic Disease, P.T.D) (Berkovitz - Goldstein, 1987).
Ở Việt Nam, với bệnh nhân sau nạo trứng được 4 tuần, thường hCG âm tính với 200ml nước tiểu bằng phương pháp sinh vật Galli - Mainini (dưới 5 đơn vị ếch/l). Nếu sau 4 tuần, hCG còn trên 5 đơn vị ếch/l nước tiểu, thì những trường hợp đó nên nghĩ đến bệnh lý nguyên bào nuôi tồn tại (BLNBNTT). Nếu được làm xét nghiệm BhCG thì kết quả chẩn đoán tin cậy hơn.
Với những trường hợp trên, nếu người phụ nữ đã đủ con thì nên tiến hành cắt tử cung hoàn toàn (CTCHT). Với những trường hợp còn trẻ cần bảo tồn tử cung, có thể điều trị 50mg MTX/bắp/tuần hay 0,3g - 0,4mg MTX/kg cơ thể/ngày, trong 5 ngày, nghỉ 7 ngày dùng đợt khác. Điều trị nhiều đợt cho đến khi hCG cô đặc nước tiểu trở nên âm tính, hoặc BhCG dưới 5 đơn vị/1.

7.2. Các phương pháp điều trị chính với KUNBN

Các phương pháp điều trị KUNBN nhằm mục đích loại trừ tổ chức khối u nguyên bào nuôi tại chỗ và tiêu diệt những nguyên bào nuôi ung thư đã di căn.

7.2.1. Phẫu thuật

Mổ cắt tử cung hoàn toàn để lại bổ gốc phát triển của KUNBN (thường kèm cắt bỏ hai phần phụ).

7.2.2. Hoá chất liệu pháp

Từ hội nghị chống ung thư quốc tế (1967), hoá chất liệu pháp được coi như phương pháp điều trị có nhiều hiệu quả với KUNBN, ngay cả với hình thái có di căn. Hoá chất có nhiều loại, thông thường hay dùng hai loại sau:

- Methotrexat (MTX), thuộc nhóm chống chuyển hoá các acid nucleic. MTX ngăn cản tổng hợp ADN, nên phân bào của khối u không xúc tiến được.

MTX dạng viên 2,5mg ít được sử dụng, dạng toàn thân (tĩnh mạch, bắp) 5mg, 25mg, 50mg; liều sử dụng hàng ngày 0,3mg; 0,4mg/kg cơ thể, mỗi đợt 5 ngày, thời gian nghỉ 7 ngày, điều trị nhiều đợt.

- Actinomycin D (500mcg), thuộc nhóm kháng sinh, liều sử dụng hàng ngày 12mcg/kg cơ thể. Trung bình 500mcg mỗi ngày, dùng đường tĩnh mạch, mỗi đợt điều trị 5 ngày, nghỉ 7 ngày.

- Ngoài ra còn có nhiều hoá chất khác như: Cyclophosphamid, Cisplatin,... cũng được sử dụng trong điều trị KUNBN.

Các hoá chất chống ung thư đều độc với tuỷ xương, gan, thận, đường tiêu hoá, đến da niêm mạc, thần kinh.
Trước và trong điều trị phải làm xét nghiệm máu (ba dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu), theo dõi khả năng chịu đựng thuốc của bệnh nhân và tính kháng thuốc của khối u. Khi có biến chứng trầm trọng do MTX thì điều trị ngay bằng
Folinat Calxi, là một đối kháng của MTX.
Tuỳ theo mức độ bệnh, có thể dùng một hoá chất hay phối hợp nhiều hoá chất.

7.2.3. Điều trị quang tuyến

Tia xạ thường Cobalt, sử dụng trong điều trị di căn ở âm đạo nếu nhân di căn to không bốc tách lấy được nhằm hạn chế sự phát triển của tế bào ung thư, hoặc chửa trứng xâm lấn phát triển sang phần phụ.

7.3. Điều trị cụ thể

7.3.1. KUNBN ở tử cung, chưa di căn, ở ngoài còn trẻ chưa có con