Chẩn đoán nguyên nhân và xử trí một số biến chứng thường gặp trong quá trình lọc máu - Bộ y tế 2015

Có các biến chứng thường gặp : hạ huyết áp ; vọp bẻ (chuột rút) ; buồn nôn - nôn; nhức đầu; đau ngực ; đau thắt lưng; ngứa ; sốt.

Các biến chứng ít gặp nhưng nghiêm trọng : hội chứng mất quân bình ; phản ứng với màng lọc ; rối loạn nhịp; chảy máu trong sọ ; động kinh ; tán huyết ; thuyên tắc khí.

I. BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP

1. HẠ HUYẾT ÁP (xem trong “Hướng dẫn chẩn đoán nguyên nhân và xử trí hạ huyết áp trong quá trình lọc máu”)

2. VỌP BẺ (CHUỘT RÚT): Tỷ lệ: 5 – 20%

a) Nguyên nhân :

• Hạ huyết áp
• Giảm thể tích máu tuần hoàn ( Người bệnh dưới trọng lượng khô)
• Siêu lọc cao ( tăng cân nhiều )
• Nồng độ Na+ trong dịch lọc thấp.
• Tình trạng Mg ++, Ca++, K+ trong máu thấp, trước khi lọc máu (chạy thận nhân tạo = CTNT).

b) Xử trí: tương tự như trong các trường hợp hạ huyết áp

3. BUỒN NÔN – NÔN: Tỷ lệ : 5-15%

a) Nguyên nhân:

• Hạ huyết áp
• Biểu hiện sớm của hội chứng mất quân bình
• Phản ứng với màng lọc: type A , type B (coi phần “phản ứng màng lọc” )
• Liệt ruột ở người bệnh đái tháo đường

b) Xử trí: như trường hợp hạ huyết áp

• Lưu ý ở người bệnh hạ huyết áp kèm theo mất ý thức có nguy cơ hít phải chất nôn.
• Thuốc chống nôn : Metoclopamide

c) Phòng ngừa

• Phòng ngừa hạ huyết áp
• Nếu nôn ói không phải do hạ huyết áp, dùng thuốc: Metoclopamide

4. NHỨC ĐẦU

a. Nguyên nhân: không rõ, có thể là biểu hiện của hội chứng mất quân bình (coi thêm “Hội chứng mất quân bình”)

b. Triệu chứng: dữ dội, không điển hình, lưu ý nguyên nhân thần kinh trung ương.

c. Xử trí: acétaminophen

5. ĐAU LƯNG – ĐAU NGỰC: Tỷ lệ : 1 - 4%

a. Nguyên nhân: không rõ

b. Không có điều trị, phòng ngừa đặc hiệu

c. Một số trường hợp: do thay đổi chủng loại màng lọc

LƯU Ý: đây là triệu chứng của: tán huyết, thuyên tắc khí, viêm màng ngoài tim ...

6. NGỨA :

Là triệu chứng của người bệnh CTNT. Tăng mức độ khi CTNT. Ngứa chỉ xảy ra khi CTNT kèm theo trịêu chứng dị ứng khác.

a. Nguyên nhân:

• Dị ứng với màng lọc hay dây máu.
• Viêm gan do thuốc hay do nhiễm virus
• Lắng đọng trên da các tinh thể: Mg++, Ca++, Phospho...
• Hay do cường phó giáp trạng thứ phát

b. Xử trí:

• Kháng histamine
• Châm cứu hoặc chiếu tia cực tím (Ultraviolet therapy)
• Làm ẩm, trơn da.
• Điều chỉnh : Ca , Phospho , PTH máu về mức bình thường
• CTNT đủ liều, dùng màng lọc High flux

7. SỐT LẠNH RUN

a. Nguyên nhân: Nhiễm trùng, đặc biệt khi để catheter lâu ngày.

• Vệ sinh kém.
• Nguồn nước không đảm bảo.
• Dị ứng hóa chất tiệt trùng màng lọc.

b. Xử trí: Sử dụng kháng sinh nếu nghi ngờ có nhiễm khuẩn

c. Phòng ngừa:

• Đảm bảo vô trùng khi thao tác kỹ thuật.
• Giữ vệ sinh nơi đặt catheter, không để catheter lâu ngày
• Rửa sạch màng lọc với nhiều nước.

8. TẠO CỤC MÁU ĐÔNG

a. Nguyên nhân:

•  Vị trí kim tiêm fistule
• Catheter tĩnh mạch trung tâm có vấn đề

b. Triệu chứng:

• Tăng áp lực tĩnh mạch, máy báo TMP
• Máu đỏ sẫm trong dây máu hoặc trong bầu nhỏ giọt  fibrin xuất hiện trong bầu nhỏ giọt (dạng “sợi”)
• Có thể thấy cục máu đông hoặc máu đen vón cục trong bầu nhỏ giọt hoặc quả lọc.

c. Xử trí:

  Kháng đông

9. RÒ RỈ MÁU SANG NGĂN DỊCH LỌC

a. Nguyên nhân:

Màng lọc vỡ khiến máu rò rỉ sang ngăn dịch lọc.

b. Triệu chứng:

• Máy báo rò rỉ máu
• Test máu trong dịch lọc (+)

c. Xử trí:

•  Kiểm tra rò rỉ máu trong dịch lọc thải ra
•  Nếu dương tính, dừng điều trị, Không trả máu.
•  Nếu âm tính, có thể cần phải đổi máy khác.

II. BIẾN CHỨNG ÍT GẶP NHƯNG NGHIÊM TRỌNG

1. HỘI CHỨNG MẤT QUÂN BÌNH

a. Nguyên nhân: hay gặp ở người bệnh :

• BUN cao nhiều khi bắt đầu CTNT.
•  Người bệnh lớn tuổi .
•  Người bệnh có tổn thương não trước đó.
•  Nhiễm toan chuyển hoá nặng .

b. Lâm sàng :

–Thể trung bình : nhức đầu ,buồn nôn.

–Thể nặng: người bệnh bứt rứt, không yên, huyết áp tăng cao, mất định hướng, động kinh, hôn mê, có thể tử vong.

* Sinh lý bệnh :

•  Phù não
•  Dịch não tủy bị toan hóa

c. Xử trí:

−Nhẹ: không điều trị đặc hiệu.

−Nặng ( động kinh, hôn mê ):

• Ngưng CTNT
• Chống động kinh : diazépam
• Săn sóc người bệnh hôn mê, giữ thông đường thở, có thể thở máy

2. TÁN HUYẾT

a. Nguyên nhân: thường có liên quan đến kỹ thuật

−Đường dây máu ngoài cơ thể bị vặn, xoắn, gấp...

−Bơm máu được cân chỉnh không chính xác hoặc hoạt động kém.

−Áp lực âm quá mạnh trong hệ thống dây máu

−Tắc nghẽn trong bơm máu

−Vấn đề dịch lọc:

• Dịch lọc quá nóng, > 420 C
• Dịch lọc nhược trương
• Dịch lọc có chứa các chất như: formaldéhyde, chất tẩy, chloramine, chất đồng, fluorite nitrate...

b. Triệu chứng

• Đau lưng, nặng ngực, thở nông, mệt, buồn nôn, nhức đầu, hạ huyết áp, thiếu máu cấp, tăng kali máu.
• Máu trở về có màu nâu lợt. Huyết tương ly tâm có màu hồng

c. Xử trí:

• Ngưng CTNT. Không truyền trả phần máu còn ngoài cơ thể
• Xét nghiệm kiểm tra: ion đồ, toan kiềm, Hct ...
• Hoãn CTNT, điều trị triệu chứng
• Nếu có tăng kali máu cần CTNT lại, hoặc dùng kayexalate
• Kiểm tra toàn bộ qui trình

d. Phòng ngừa

•  Theo dõi sát quá trình CTNT
•  Định kỳ kiểm tra chất lượng nước

3. THUYÊN TẮC KHÍ :

Là biến chứng nghiêm trọng, có thể gây tử vong, nếu không được phát hiện và điều trị nhanh chóng.

a) Nguyên nhân: Khí vào máu theo đường máu về, hoặc catheter trung tâm.

• Các thao tác an toàn kiểm tra không được thực hiện: Hết túi/ chai dịch truyền, các khớp kết nối không chặt, đứt dây máu, rò khí vào dây máu
•  Không trang bị cảm biến phát hiện khí
•  Người bệnh hít vào khi CVC đang mở ra không khí

b) Triệu chứng: (tùy theo tư thế)

−Tư thế ngồi: Khí → máu → hệ thống TM → TM máu não → nghẽn lượng máu đỗ về tim → mất ý thức, hôn mê, co giật → tử vong .

−Tư thế nằm: Khí → tim → thất phải → phổi: gây khó thở, nặng ngực, ho, rối loạn nhịp tim. Hoặc khí di chuyển xa hơn, qua mao quản phổi → thất trái → thuyên tắc khí ở tim, não cấp.

– Triệu chứng :

• Đau, nặng ngực, ho, tím tái, thở dốc
• Tim nhanh
• Tĩnh mạch cổ nổi
• Rối loạn tri giác, co giật, hôn mê, co giật nhẹ một bên người (não)
• Có thể ngưng hô hấp tuần hoàn

c) Xử trí :

• Kẹp dây máu và dừng bơm máu.
• Người bệnh nằm tư thế Trendelenburg, nghiêng trái để giữ bọt khí ở thất phải.
• Điều trị nâng đỡ hô hấp tuần hoàn.
• Có thể thở máy với 0xy 100% hoặc Oxy cao áp.

4. PHẢN ỨNG MÀNG LỌC

a) Nguyên nhân :

•  Hội chứng “sử dụng màng lọc lần đầu”
• Tăng nhạy cảm với màng lọc

b) Triệu chứng:

−Hội chứng “sử dụng màng lọc lần đầu”:

• Đau lưng
• Đau ngực
• Hạ huyết áp
• Ngứa
• Buồn nôn, cảm giác khó chịu không rõ, mơ hồ

–Tăng nhạy cảm với màng lọc :

• Lo lắng
• Nổi mẩn ngứa
• Nặng ngực, khó thở, khò khè
• Có thể ngưng tim

c) Chẩn đoán:

* Phản ứng type A: Hiếm gặp, biểu hiện nhanh và nặng nề, biểu hiện của sốc phản vệ, kèm theo cảm giác nóng nơi tiêm chích fistule, nhanh chóng ngưng tim thở và tử vong

– Nguyên nhân: sử dụng Ethylene oxide để tiệt trùng quả lọc và sử dụng màng Polyacrylonitrite (PAN) đặc biệt là AN69 ở Người bệnh đang dùng ức chế
men chuyển (ƯCMC)

– Có 3 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn chính và 01 tiêu chuẩn phụ:

 Tiêu chuẩn chính:

•  Biểu hiện trong vòng 20 phút khi bắt đầu lọc máu
•  Khó thở
•  Cảm giác nóng/ bỏng rát ở vị trí đường mạch máu hoặc khắp cơ thể
•  Phù mạch

 Tiêu chuẩn phụ:

•  Triệu chứng lặp lại ở những lầm lọc máu sau đó khi sử dụng cùng một loại hay một nhãn hiệu quả lọc nhất định
•  Nổi hồng ban dạng mề đay
•  Chảy mũi hoặc chảy nước mắt
•  Co thắt cơ bụng

* Phản ứng type B:

•  Xảy ra 20-40 phút sau khi bắt đầu lọc máu
•  Triệu chứng chính là đau ngực và lưng, triệu chứng mất hẳn hoặc thuyên giảm ngoạn mục trong những giờ sau đó của buổi lọc máu
•  Sinh bệnh học chưa rõ
•  Có thể liên quan đến tình trạng hoạt hóa bổ thể
•  Các dữ liệu hiện nay không ủng hộ sử dụng màng lọc tương hợp sinh học ở những người bệnh có những phản ứng type B.

d) Xử trí:

•  Điều trị triệu chứng và nâng đỡ
•  Ngưng CTNT và trả máu, thở oxy, kháng histamine, epinephrine, corticosteroid
•  Có thể lọc máu trở lại sau khi ổn định các triệu chứng và sử dụng các màng lọc có tương hợp sinh học cao hơn và quả lọc tiệt trùng không sử dụng ETO (Ethylene Oxideb.

e) Phòng ngừa : rửa màng lọc với nhiều nước