Chẩn đoán nguyên nhân và xử trí hạ huyết áp trong thận nhân tạo - Bộ y tế 2015

I. ĐẠI CƯƠNG. 

Hạ huyết áp (HA) trong khi lọc máu ( Thận nhân tạo ) là một biến chứng thường gặp trên lâm sàng. Người bệnh được cho là hạ huyết áp khi HA < 90/60 mm Hg. Tần xuất hạ huyết áp gặp vào khoảng 20-30 % tổng số lần lọc máu nói chung.

II.CHẨN ĐOÁN

•  Các dấu hiệu gợi ý: Xuất hiện chóng mặt ,đau đầu nhẹ hoặc nôn, trong một số trường hợp có thể thấy dấu hiệu co rút các cơ. Một số trường hợp có thể không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt , mà chỉ có biểu hiện rõ khi HA đã xuống quá thấp.
•  Đo HA cho chẩn đoán xác định khi HA <90/60 mmHg.
•  Cần theo dõi huyết áp thường xuyên trong suốt quá trình lọc máu, nhất là đối với các người bệnh có xu hướng hạ HA trong lọc máu.

III. XỬ TRÍ BAN ĐẦU

Tùy theo nguyên nhân cụ thể gây hạ HA mà sử trí khác nhau. Cần nhớ rằng hạ HA trong lọc máu cần phải xử trí nhanh và chính xác.

Các việc cần làm ngay:

•  Để người bệnh nằm tư thế đầu thấp nếu tình trạng hô hấp cho phép.
•  Cho thở oxy giúp cải thiện tình trạng tim mạch
•  Truyền nhanh 100 ml hoặc nhiều hơn dung dịch Natriclorua 0.9% qua đường máu về người bệnh. Có thể dùng dung dịch Natriclorua ưu trương, dung dịch glucose ưu trương, mannitol hoặc albumin.
•  Giảm siêu lọc xuống 0 hoặc gần 0 nếu có thể bởi một số loại máy không cho phép đưa siêu lọc về 0. Có thể tiếp tục đưa siêu lọc về theo chỉ định ban đầu nếu như tình trang HA được cải thiện.
•  Điều chỉnh tốc độ dòng máu chậm lại

VI. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VÀ XỬ TRÍ.

4.1. Những nguyên nhân thường gặp.

4.1.1. Do rút cân nhiều hoặc do tốc độ siêu lọc nhanh.

Do giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim và gây hạ HA .

Các nguyên nhân có thể :

a) Do sử dụng bộ phận điều khiển siêu lọc không phù hợp hoặc máy không có bộ phận này.

• Xử trí:  Sử dụng máy TNT có bộ phận điều khiển hệ số siêu lọc, trong trường hợp không có thiết bị này có thể sử dụng loại màng lọc có tính thấm với nước thấp.

b) Do tăng cân quá nhiều giữa 2 lần lọc máu hoặc thời gian của buổi lọc máu ngắn.

• Trong trường hợp này tổng thể tích dịch cần loại bỏ sẽ rất lớn trong khi đó thời gian của buổi lọc không tăng sẽ dẫn đến tăng.
• Xử trí:  Không để cho bênh nhân tăng cân nhiều giữa 2 lần lọc máu , nên duy trì mức độ tăng <1 kg/ngày.

c) Rút quá nhiều nước gây trọng lượng của người bệnh giảm dưới trong lượng khô.

• Xử trí: Không nên rút cân dưới mức cân nặng lý tưởng đó.

d) Dùng dịch lọc có nồng độ Natri thấp:

• Khi nồng độ Na dịch lọc thấp hơn trong huyết tương sẽ dẫn đến tình trạng dòng máu sau khi qua quả lọc trở về cơ thể sẽ nhược trương hơn so với các mô xung quanh nước sẽ thoát khỏi lòng mạch vào các mô xung quanh gây nên tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn, hiện tượng này thường gặp ở giai đoạn đầu của ca lọc máu.
• Xử trí: Dùng dịch lọc có nồng độ Na tương đượng như Na trong máu, trong một số trường hợp cần thiết mà phải dùng Na dịch lọc thấp hơn Na máu >4 mmol/l, khi đó để tránh hạ HA, cần phải giảm siêu lọc xuống thấp trong thời gian đầu của ca lọc máu.

4.1.2. Hạ huyết áp có liên quan đến giảm trương lực mạch máu.

• Tất cả những yếu tố dù nhỏ nhất gây giảm sức cản mạch máu ngoại vi hoặc làm giảm thể tích đổ đầy của tim đều có thể gây nên tình trạng hạ huyết áp. Trên 80% thể tích máu trong cơ thể lưu thông trong hệ tĩnh mạch, do đó khi có sự thay đổi về tình trạng chứa máu ở hệ tĩnh mạch sẽ gây nên giảm thể tích đổ đầy của tim và gây nên hạ HA.
• Một số nguyên nhân gây nên tình trạng trên có thể là:

4.1.3. Sử dụng dịch lọc acetate:

• Acetate được coi là một yếu tố gây giãn mạch, nồng độ acetate huyết tương trong quá trình lọc thường duy trì trong khoảng từ 3-10 mmol. Một số người bệnh hay gặp tình trạng hạ HA trong lọc máu khi dùng dịch lọc này ( đặc biệt ở người bệnh nữ hoặc người bệnh tiểu đường). Dùng dịch lọc acetate cũng có thể là nguyên nhân gây hạ huyết áp ở những người bệnh lọc máu dùng quả lọc có độ siêu lọc cao. Tuy nhiên không ít những người bệnh không có biểu hiện hạ HA khi dùng loại dịch này kể cả những người bệnh có huyết áp nền thường thấp.
• Xử trí: Thay bằng dịch lọc Bicacbonate.

4.1.4. Dịch lọc được điều chỉnh ở nhiệt độ thường.

• Thông thường dịch lọc được duy trì ở mức 38 độ C, người bệnh lọc máu thường ở trong tình trạng có giảm nhiệt độ mức độ nhẹ. Trong quá trình lọc máu nhiệt độ cơ thể thường tăng một chút. Nhiệt độ của dịch lọc tăng sẽ dẫn đến tình trạng giãn cả tĩnh mạch và động mạch.
• Xử trí: Dùng bộ phận làm giảm nhiệt độ của dịch lọc hoặc điều chỉnh nhiệt đọ dịch lọc ở mức 34-36 độ C. Chú ý khi dùng dịch lọc có nhiệt độ thấp như vậy người bệnh có thể có cảm giác khó chịu như ớn lạnh.

4.1.5. Quá trình tiêu hóa thức ăn khi lọc máu.

• Quá trình tiêu hóa tích cực trong quá trình lọc máu có thể gây nên hạ HA. Quá trình này gây nên giảm sức cản thành mạch nhất là các mạch máu nội tạng. Đặc biệt gây nên tình trạng làm tăng thể tích tĩnh mạch và gây nên tình trạng hạ huyết áp.
• Xử trí: Khuyên người bệnh không nên ăn ngay trước lọc máu hoặc trong thời gian lọc máu vì hiệu ứng này thường kéo dài trong vòng 2 h kể từ khi bắt đầu ăn.

4.1.6. Nguyên nhân thiếu máu

• Tất cả các trường hợp gây nên tình trạng hạ HA đều gây nên thiếu máu tỏ chức, mặt khác khi thiếu máu tổ chức sẽ dẫn đến tình trạng giải phóng adenosine, khi đó adenosine sẽ ngăn cản quá trình giải phóng Norepinephrine từ hệ thông thần kinh giao cảm và thường gây nên hiện tượng giãn mạch. Chính vì vậy tình trạng hạ HA sẽ càng thêm trầm trọng .Trên lâm sàng tình trạng trên thường xảy ra ở những người bệnh có nồng độ Ht <20-25 %.
• Xử trí: Điều chỉnh thiếu máu , cần dùng Epo và các yếu tố cần thiết cho quá trình tạo máu, trong những trường hợp lọc máu cấp cần truyền máu bổ sung khi tiến hành lọc máu để làm tránh hạ HA.

4.1.7. Tổn thương thần kinh tự động.

• Đặc biệt hay gặp ở những người bệnh đái tháo đường. Ở những người bệnh này phản ứng co mạch nhất là động mạch khi đối phó với tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn bị giảm đi đáng kể, do đó khi cung lượng tim giảm khả năng duy trì huyết áp qua con đường co mạch gần như không còn giá trị.
• Xử trí : Dùng một số tác nhân co mạch, tuy nhiên hiệu quả còn thấp.

4.1.8. Do dùng thuốc hạ huyết áp.

• Cần chọn thuốc hạ huyết áp phù hợp cũng như thời gian dùng thuốc, nên tránh dùng thuốc hạ áp trước lọc máu ở những người bệnh có xu hướng hạ HA khi lọc. Tuy nhiên thời gian dùng, khoảng cách dùng, phụ thuộc vào dược động học của từng loại thuốc và khả năng dung nạp.

4.1.9. Hạ huyết áp do tim.

a) Do rối loan chức năng tâm trương:

• Tình trạng phì đại của cơ tim sẽ dẫn đến giảm cung lượng tim khi phản ứng với tình trạng giảm áp lực đổ đầy. Phì đại tâm thất phải và rối loạn chức năng tâm trương là những biểu hiện thường gặp ở người bệnh lọc máu.
• Điều trị cần dùng các thuốc trợ tim làm tăng sức co bóp của cơ tim, chú ý tình trạng điện giải, nhịp tim chậm.

b) Do rối loạn nhịp tim và khả năng co bóp.

• Cung lượng tim không phải chỉ ảnh hưởng bời khả năng đổ đầy mà còn bị ảnh hưởng bởi nhịp tim và khả năng co bóp. Mặc dù hầu hết hạ HA trong lọc máu là có liên quan đến tình trạng giảm thể tích đổ đầy, tuy nhiên không phải là trong mọi trường hợp.
• Xử trí: Dùng các tác nhân tăng nhịp tim nếu nhịp chậm, điều trị nguyên nhân của rối loạn nhịp tim...tăng khả năng co bóp có thể làm giảm tình trạng hạ HA.

4.2. Những nguyên nhân hiếm gặp

• Hạ HA trong lọc máu có thể là biểu hiện của một số bệnh lý khác không liên quan đến quá trình lọc máu như: Tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim,chảy máu trong,nhiễm khuẩn huyết,rối loạn nhịp tim,phản ứng của cơ thể với màng lọc,tan máu,tắc mạch khí...
• Xử trí theo nguyên nhân cụ thể

4.3. Hạ HA có liên quan đến màng lọc:

• Sử dụng màng lọc cellulo có thể gây nên tình trạng hạ HA , cơ chế được cho là do quá trình hoạt hóa bổ thể và các cytokines.Phản ứng dạng này thường xảy ra khi người bệnh được dung quả lọc lần đầu tiên. Tuy nhiên vấn đề này vẫn còn cần nhiều nghiên cứu thêm để khẳng định.
• Xử trí: nếu nghi ngờ hạ HA do màng lọc cần : Dừng ngay quá trình lọc, bỏ hoàn toàn quả lọc và dây lọc, cấp cứu như trường hợp hạ HA do sốc phản vệ.