Xuất huyết nội nhãn sau chấn thương - Bộ y tế 2015

1. ĐỊNH NGHĨA

Xuất huyết nội nhãn là tình trạng chảy máu vào tiền phòng và/hoặc dịch kính xảy ra sau chấn thương. Tùy theo mức độ xuất huyết và nguồn gốc xuất huyết sẽ ảnh hưởng đến thị lực và tình trạng biến chứng kèm theo.

2. NGUYÊN NHÂN

• Xuất huyết tiền phòng (XHTP) sau chấn thương đụng dập có 2 nguồn gốc chính: Từ mống mắt và/hoặc từ thể mi. Trường hợp trên mắt đã lấy thể thuỷ tinh có thể gặp XHTP có nguồn gốc từ xuất huyết dịch kính đi ra phía trước.
• Xuất huyết dịch kính (XHDK) sau chấn thương đụng dập có thể đi kèm với xuất huyết tiền phòng và cũng có cùng nguồn gốc xuất huyết như trên, ngoài ra, XHDK còn có thể do nguyên nhân từ các chấn thương kèm theo vùng hậu cực như các vết rách hắc mạc, võng mạc có tổn thương mạch máu.

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Trường hợp XHTP

 Chủ quan:

•  Nhìn mờ sau chấn thương
•  Đỏ mắt
•  Đau nhức

Khách quan:

+ Khám mắt thấy có máu trong tiền phòng. Có thể chia thành các mức độ qua quan sát trên sinh hiển vi khám bệnh:

•  Độ I: Láng máu tiền phòng hoặc ngấn máu dưới 1/3 tiền phòng
•  Độ II: Máu chiếm 1/3 đến 1⁄2 tiền phòng
•  Độ III: Máu chiếm trên 1⁄2 tiền phòng

 Các tổn thương khác kèm theo có thể có trên mắt XHTP:

•  Tổn thương bán phần trước: Trợt biểu mô giác mạc, rách màng Descemet, phù giác mạc, lùi góc, đứt chân mống mắt, đứt cơ vòng đồng tử, đục- lệch thể thủy tinh,...
•  Tổn thương bán phần sau: XHDK (hay gặp khi có lệch TTT kèm theo), phù, xuất huyết võng mạc, rách hắc võng mạc, chấn thương thị thần kinh.

- Trường hợp XHDK

 Chủ quan:

•  Nhìn mờ sau chấn thương

 Khách quan:

+ Có máu trong buồng dịch kính quan sát trên sinh hiển vi, chia thành cácmức độ:

•  Nhẹ: Có hồng cầu trong buồng dịch kính, vẩn đục dịch kính
•  Vừa: Vẩn đục dịch kính nhiều, quan sát được đáy mắt nhưng không rõ chi tiết
•  Nặng: Đục dịch kính toàn bộ không quan sát được đáy mắt.

+ Khám lâm sàng còn phát hiện các tổn thương kèm theo trên mắt xuất huyết nhằm mục đích có phương pháp điều trị và chế độ theo dõi hợp lý cho người bệnh.

b. Cận lâm sàng

Siêu âm B có thể giúp đánh giá mức độ XHDK và phát hiện các tổn thương dịch kính- võng mạc kèm theo trong trường hợp không quan sát được chi tiết đáy mắt qua khám lâm sàng. Ngoài ra, qua theo dõi siêu âm có thể phát hiện các biến chứng trên đĩa thị- võng mạc xuất hiện trong quá trình điều trị, từ đó có thể thay đổi phác đồ điều trị.

c. Chẩn đoán xác định

Trên các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để chấn đoán xác định vị trí và mức độ xuất huyết nội nhãn sau chấn thương.

d. Chẩn đoán phân biệt

Đa số các trường hợp xuất huyết nội nhãn sau chấn thương có biểu hiện rõ ràng, ít khi cần đến chẩn đoán phân biệt. Một số trường hợp đặc biệt cần chẩn đoán phân biệt với:

•  Xuất huyết nội nhãn nặng đi kèm với vỡ nhãn cầu, biểu hiện lâm sàng bằng mắt đau nhức, kích thích, mắt mềm, phẫu thuật cấp cứu thăm dò vết thương củng mạc sẽ cho hướng xử trí tiếp theo
•  Viêm mủ nội nhãn: mắt kích thích, đau nhức; kết mạc cương tụ, mi sưng nề; tủa viêm sau giác mạc; ngấn mủ tiền phòng; ánh đồng tử vàng, buồng dịch kính có mủ,...
•  Đục dịch kính hoặc tổ chức hoá dịch kính do các nguyên nhân khác.

4. ĐIỀU TRỊ:

a. Nguyên tắc chung

•  Dừng chảy máu
•  Tiêu máu
•  Điều trị biến chứng.

b. Điều trị cụ thể

- Dừng chảy máu:

Có thể cân nhắc sử dụng một trong các thuốc chống chảy máu:

•  Transamin (viên nang 250 mg, viên nén 500 mg, ống tiêm 500mg/5ml). Liều dùng: Uống 750- 2000 mg mỗi ngày, chia làm 3- 4lần.
•  Adrenoxin (viên 10 mg). Liều dùng: Uống 1- 3 viên mỗi ngày, trước các bữa ăn 1h. Trẻ em từ 1- 2 viên mỗi ngày.

- Tiêu máu: Có thể dùng các thuốc tiêu máu như: Hyasa tiêm cạnh nhãn cầu 180 đơn vị/0,5 ml cạnh nhãn cầu

- Điều trị xuất huyết tiền phòng:

+ Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động, nằm đầu cao.

+ Tra mắt:

•  Chống viêm: nhóm Steroid.
•  Giãn đồng tử, liệt thể mi.

+ Thuốc uống:

•  Tam thất bột 10gr/ngày
•  Liệu pháp corticoid: Liều lượng trung bình 0.75mg/kg cân nặng, có thể dùng đường uống hoặc dùng đường tiêm.
•  Điều trị thuốc hạ nhãn áp khi có tăng nhãn áp: Bằng các thuốc uống và/hoặc tra tại mắt.

+ Cân nhắc phẫu thuật tháo máu tiền phòng khi có một trong các dấu hiệu sau:

•  Biến chứng tăng nhãn áp đe doạ ngấm máu giác mạc, không đáp ứng với điều trị nội khoa, thường tiến hành sau 5 ngày nếu điều trị nội khoa không kết quả
•  Ngấm máu giác mạc
•  Xuất huyết mức độ nặng, máu không tiêu sau thời gian điều trị nội khoa.

- Điều trị xuất huyết dịch kính:

•  Mức độ nhẹ: Phác đồ điều trị như với xuất huyết tiền phòng, cần theo dõi sát tiến triển xuất huyết và tình trạng dịch kính võng mạc kèm theo.
•  Mức độ vừa: Theo dõi tiến triển xuất huyết và tình trạng võng mạc bằng siêu âm B, theo dõi biến chứng võng mạc do tăng sinh dịch kính.
•  Mức độ nặng: Cân nhắc phẫu thuật khi tiên lượng điều trị nội khoa không tiêu hết máu; phương pháp điều trị là phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana. Cắt dịch kính có khả năng giải quyết hết lượng máu trong dịch kính, đồng thời phát hiện, xử lý sớm các tổn thương võng mạc kèm theo do chấn thương. Chỉ định cắt dịch kính thông thường sau 2- 3 tháng, tốt nhất là sau khi đã có bong dịch kính sau (Qua theo dõi định kỳ hoặc trên hình ảnh siêu âm).

- Điều trị các tổn thương kèm theo trên mắt xuất huyết nội nhãn: Tuỳ theo loại tổn thương phối hợp và mức độ xuất huyết có thể tiến hành điều trị đồng thời các tổn thương phối hợp trên mắt chấn thương, hoặc sau quá trình điều trị xuất huyết nội nhãn.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:

a. Tiến triển

- Tiến triển xuất huyết nội nhãn phụ thuộc vào các yếu tố:

•  Mức độ xuất huyết
•  Xuất huyết tái phát
•  Các tổn thương nội nhãn phối hợp
•  Tình trạng toàn thân và độ tuổi bệnh nhân
•  Thời gian điều trị sau chấn thương.

- Xuất huyết nội nhãn mức độ nhẹ có thể theo dõi và điều trị nội khoa, mức độ xuất huyết sẽ tiêu dần theo thời gian. Với trường hợp xuất huyết nặng, tiến triển có thể dẫn đến xuất hiện các biến chứng.

b. Biến chứng:

 Sau XHTP, biến chứng có thể gặp:

•  Ngấm máu giác mạc
•  Tăng nhãn áp
•  Viêm màng bồ đào
•  Dính mống mắt
•  Teo thị thần kinh
•  Xuất huyết tái phát

- Biến chứng xuất hiện phụ thuộc vào mức độ xuất huyết, thời gian từ khi chấn thương đến khi được phát hiện và điều trị.

 - Sau XHDK có thể gặp các biến chứng:

•  Bong võng mạc
•  Tăng sinh dịch kính- võng mạc
•  XHDK có biến chứng là một chỉ định can thiệp ngoại khoa trên mắt có XHDK.

6. PHÒNG BỆNH:

Tăng cường công tác tuyên truyền về an toàn lao động, đảm bảo trang thiết bị an toàn lao động khi làm việc; giáo dục các cháu thiếu nhi không chơi các đồ chơi bạo lực. Cảnh báo nguy hiểm ở những nơi có công trường lao động, nhà máy, xí nghiệp, hầm mỏ,...