Điều trị hẹp hậu môn bằng cắt vòng xơ, tạo hình hậu môn - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa: Hẹp hậu môn là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng trong phẫu thuật hậu môn trực tràng, thường gặp nhất trong phẫu thuật điều trị trĩ.

2. Phân loại :

- Theo độ hẹp:

• Hẹp nhẹ: hậu môn khó đút lọt ngón trỏ.
• Hẹp vừa: đút ngón trỏ.
• Hẹp nặng: cả ngón út cũng khó đút lọt.

- Phân loại theo độ cao:

• Hẹp ở thấp: dưới đường lược 0.5cm (65%).
• Hẹp ở giữa: từ dưới đường lựợc 0,5cm đến trên đường lược 0,5 cm (18,5%)
• Hẹp ở cao: trên đường lược 0,5cm (8%) .
• Hẹp lan tỏa chiếm toàn bộ chiều dài ống HM (6,5%) .

3. Điều trị hẹp hậu môn hiệu quả nhất là ngăn ngừa: tuân thủ các nguyên tắc phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng, dùng chỉ tiêu và tiết kiệm mô, tránh đắp thuốc, vệ sinh tránh viêm nhiễm. Điều trị phẫu thuật chỉ định cho hẹp nặng và hẹp vừa khi điều trị nội và thủ thuật không có kết quả.

II. CHỈ ĐỊNH

• Hẹp hậu môn xơ hóa nặng.
• Hẹp xơ hậu môn xơ hóa vừa mà điều trị nội và thủ thuật không kết quả.
• Hẹp xơ hậu môn kiểu màng ngăn, kiểu hình vòng (trên một đoạn ngắn hơn 2 cm), kiểu hình ống (trên một đoạn dài hơn 2 cm).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Chống chỉ định chung của can thiệp ngoại khoa.
• Hẹp hậu môn do những tổn thương ác tính.
• Hậu môn đang viêm nhiễm.

IV. CHUẨN BỊ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: (xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

2. Vô cảm: (xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

3. Kĩ thuật: Thời gian mổ dự kiến khoảng 30 - 45 phút

3.1. Nguyên tắc: bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý của hệ thống cơ thắt hậu môn để bảo đảm chức năng tự chủ của ống hậu môn.

3.2. Cụ thể:

- Xác định kiểu hẹp, vị trí và độ dài vòng xơ hẹp hậu môn

- Dùng dao điện cắt mở vòng xơ hẹp, thường mở vị trí 6h.

- Có thể kết hợp mở cơ thắt trong bán phần phía bên

- Tạo hình ống hậu môn trong trường hợp hẹp nặng để giải quyết việc mất nhiều mô ở ống hậu môn. Có nhiều loại phẫu thuật tạo hình chuyển vạt ở ống hậu môn giúp làm mềm mại phần cầu da niêm mạc ống hậu môn và thay thế phần sẹo xơ:

+ Phương pháp Martin (Hình 1 - A): là phương pháp hạ vạt niêm mạc phía bên (Lateral mucosal advancement flap). Dùng để sửa những sẹo hẹp ở độ cao trung bình.

• Mở cơ thắt trong nên được thực hiện nếu có những dấu hiệu của hẹp chức năng. Phẫu tích dưới niêm mạc của ống hâu môn và phần thấp trực tràng qua một đường rạch ngang ở đường lược. Vạt niêm mạc được kéo xuống đến phía ngoài cơ thắt trong gần phần da rìa hậu môn, phần còn lại của vết thương được để hở để tránh tối đa việc lộ niêm mạc và tiết dịch.
• Nếu 50% vòng ống hậu môn bị sẹo xơ thì có thể dùng phương pháp hạ niêm mạc (Martin), tuy nhiên nếu nhiều hơn 50% vòng ống hậu môn thì các phương pháp khác nên được lựa chọn.

+ Các phương pháp khác: chuyển vạt Y-V (Hình 1 - B), chuyển vạt V-Y (Hình 1- C), tạo vạt hình kim cương (Hình 1-D), tạo vạt hình ngôi nhà (Hình 1 -E), tạo vạt hình chữ U (Hình 1 – F), chữ C và hình chữ S (Hình 1 – G).

VI. THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

•  Ngâm hậu môn 2 - 3 lần/ ngày, dùng nước ấm, có thể pha loãng với dung dịch betadine.
•  Thay băng 2 lần / ngày với các dung dịch sát khuẩn sao cho vết thương liền từ sâu ra nông, tránh khép miệng sớm vết thương.
•  Người bệnh sau mổ ăn chế độ nhiều xơ, nhuận tràng trong khoảng thời gian ngắn sau mổ. Một số trường hợp người bệnh nên được cho táo bón 3-5 ngày và sau đó ăn theo chế độ nhiều xơ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

•  Đau sau mổ: Dùng thuốc giảm đau loại paracetamol, ngâm hậu môn nước ấm cũng là biện pháp giảm đau tốt.
•  Chảy máu: tùy mức độ, có thể băng ép hoặc đốt điện, khâu cầm máu
•  Hoại tử mảnh ghép tạo hình ống hậu môn
•  Trường hợp nhiễm trùng nặng, toàn trạng người bệnh kém, suy kiệt cần điều trị tích cực: ngâm rửa sạch tại chỗ, kháng sinh toàn thân mạnh, nâng cao thể trạng, chữa các bệnh phối hợp.