CHĂM SÓC TRẺ NHẸ CÂN - NON THÁNG

Một thế kỷ trước đây, ngay cả ở châu Âu, trẻ nhẹ cân và thiếu tháng cũng không có cơ hội để sống, cái chết của trẻ thấp cận và đẻ non luôn là nỗi đau vô hạn đối với người mẹ và gia đình.

Từ năm 1900, Boudin ở Pháp là người đầu tiên đã chứng minh rằng trẻ đẻ non có thể cứu sống được với ba điều kiện là: giữ ấm, dinh dưỡng tốt và vệ sinh sạch sẽ. Cho đến nay, ba điều kiện này vẫn là cơ bản và còn có ý nghĩa quan trọng.

I. ĐỊNH NGHĨA

1.1. Trẻ thấp cân

• Là những trẻ có cân nặng lúc đẻ dưới 2500g mặc dù đủ tháng.

1.2. Trẻ non tháng

• Là những trẻ đẻ trước 37 tuần thai kể từ ngày đầu của chu kỳ kinh cuối.

1.3. Suy dinh dưỡng hay chậm phát triển trong tử cung

- Là trẻ sơ sinh có cân nặng khi đẻ dưới percentile thứ 10 của biểu đồ phát triển trước đẻ so với tuổi thai. Loại này thường hay phối hợp vừa non tháng vừa suy dinh dưỡng và chậm phát triển trong tử cung.

• Chậm phát triển một lần: chỉ giảm cân nặng còn chiều dài và vòng đầu trẻ phát triển bình thường.
• Chậm phát triển toàn bộ: giảm cả cân nặng và chiều dài trẻ.

- Tại sao cần phân biệt ? Vì sự phát triển khả năng sinh lý của trẻ như điều chỉnh nhiệt độ cơ thể, chức năng hô hấp, tiêu hoá, tuần hoàn, miễn dịch... đều liên quan đến tuổi thai, không phụ thuộc vào cân nặng lúc đẻ. Những trẻ suy dinh dưỡng thường bú khá, có thể bú mẹ tốt, bữa ăn chia nhiều lần, có thể ăn bằng tách và thìa một cách dễ dàng ngay cả khi cân nặng rất thấp. Vấn đề chính ở những trẻ này là:

• Hạ đường huyết sơ sinh.
• Hít phải phân su và ngạt sơ sinh, nguyên nhân vì suy thai mãn trong tử cung.

II. NGUYÊN NHÂN

2.1. Phía mẹ

- Nhiễm độc thai nghén và cao huyết áp.

- Bất thường về tử cung, thai và rau thai như dị dạng tử cung, rau tiền đạo, đa ối.

- Các bệnh phụ khoa: u nang buồng trứng, u xơ tử cung...

- Nhiễm khuẩn cấp tính: sốt rét, sốt xuất huyết, viêm phổi, viêm gan..

- Nhiễm khuẩn mạn tính như lao, nhiễm trùng sinh dục - tiết niệu hoặc các bệnh về tim, thận, đái đường.

- Các chấn thương ngoại khoa khi có thai: mổ ruột thừa, tai nạn giao thông, ngã...

- Yếu tố nguy cơ:

•  Tuổi mẹ dưới 18 hoặc trên 35 tuổi.
•  Mẹ nghiện thuốc lá, rượu, ma tuý.
•  Đẻ nhiều lần.
•  Điều kiện kinh tế - xã hội thấp.
•  Có chấn thương tinh thần lớn.
•  Yếu tố môi trường.

2.2. Phía con

• Đa thai.
• Thai dị dạng.
• Thai kém phát triển trong tử cung.

III. ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI

3.1. Những dấu hiệu của trẻ đẻ non

- Cân nặng < 2500g.

- Chiều dài <45cm.

- Da: càng đẻ non da càng mỏng, đỏ, nhiều mạch máu dưới da rõ, tổ chức mỡ dưới da kém phát triển, trên da có nhiều lông tơ, tổ chức vú và đầu vú chưa phát triển.

- Tóc: ngắn, mềm <2cm.

- Móng chi mềm, không chùm các ngón.

- Hệ thống xương mềm, đầu to so với tỉ lệ cơ thể (1/4), các rãnh xương sọ chưa liền, thóp rộng, lồng ngực dẹp, tai mềm, sụn vành tai chưa phát triển.

- Các chi luôn ở trong tư thế duỗi, trương lực cơ mềm, cơ nhẽo.

- Sinh dục ngoài:

•  Trẻ trai: tinh hoàn chưa xuống hạ nang, da bìu phù mọng.
•  Trẻ gái: môi lớn chưa phát triển, không che kín được môi bé và âm vật, không có hiện tượng biến động sinh dục như hành kinh sinh lý hoặc sưng vú.

- Thần kinh: luôn li bì, ức chế, khóc yếu, các phản xạ nguyên thuỷ yếu hoặc chưa có.

3.2. Xác định tuổi thai

3.2.1. Sự trưởng thành về thần kinh

3.2.2. Đánh giá tuổi thai theo bảng điểm

• Tổng số điểm tương đương với tuổi thai như sau:

• Nếu không có số liệu tin cậy về ngày kinh cuối cùng, có thể dựa vào hệ thống ghi điểm về sự trưởng thành để xác định tuổi thai. Độ chính xác không sai quá ± 2 tuần.

3.4. Đặc điểm sinh lý

Tất cả trẻ đẻ non đều ít nhiều biểu hiện sự kém trưởng thành các hệ thống trong cơ thể với một đặc tính là thiếu hụt kho dự trữ và chức năng sinh học chưa chín muồi, nó phù thuộc vào nguyên nhân và mức độ đẻ non. Vì thế khả năng thích nghi với môi trường bên ngoài tử cung của trẻ đẻ non rất khó khăn.

3.4.1. Hô hấp

Chức năng hô hấp của trẻ non tháng còn rất yếu, trẻ dễ bị suy hô hấp vì:

- Lồng ngực dẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, giãn nở kém.

- Phổi chưa trưởng thành, tế bào phế nang còn hình trụ, tổ chức đàn hồi ít, kèm theo thiếu chất surfactant của nhóm tế bào II ở phổi tiết ra (vì sản xuất không đầy đủ), do đó phế nang khó giãn nở nên sự trao đổi oxy càng khó khăn.

- Trung tâm hô hấp chưa trưởng thành, do đó trẻ đẻ non tháng thường chậm khóc sau đẻ hoặc khóc yếu, thở không đều kiểu scheyne-stock, thời gian ngừng thở dài (7-10 giây), rối loạn nhịp thở có thể tới 2-3 tuần sau đẻ hoặc lâu hơn tuỳ tuổi thai (theo J. Laugier và F. Gold). Sự thở của trẻ non tháng có hai đặc điểm chính:

•  Kiểu thở bằng bụng: vùng bụng phồng lên khi hít vào, sau đó xẹp xuống khi thở ra.
•  Nhịp thở có chu kỳ: chuỗi kế tiếp hít vào và thở ra với cường độ tăng dần lên rồi hạ xuống, có thể xảy ra tình trạng ngừng thở với tần số và sự kéo dài khác nhau, các lần ngừng thở dài dưới 15 giây thì không có ý nghĩa bệnh lý, có thể tồn tại vài tuần lễ, khi đạt được một nhịp thở 50-60 lần/phút là dấu hiệu của sự trưởng thành tiên lượng tốt.

3.4.2. Tuần hoàn và máu

• Diện tim to - tròn, tỉ lệ tim ngực > 0,55; thất phải lớn hơn thất trái vì thế điện tâm đồ có trục phải.
• Ống động mạch và lỗ Botal đóng chậm cho nên có thể phát hiện thấy tiếng thổi tâm thu trong những ngày đầu, sau tự nhiên mất đi nhưng không phải là bệnh lý.
• Nhịp tim dao động từ 100-200 lần/phút. Vì trung tâm thần kinh chưa hoàn chỉnh, nhịp tim phụ thuộc hô hấp nên cũng không đều.
• Mạch mao nhỏ, tổ chức tế bào thành mạch chưa phát triển, dễ vỡ, dễ phù nề do thoát quản, nhất là ở vùng quanh các não thất vì ít tổ chức đệm.
• Máu: các tế bào máu và các yếu tố đông máu đều giảm hơn trẻ đủ tháng, có nhiều hồng cầu non ra máu ngoại vi trong vài tuần đầu. Các yếu tố đông máu thiếu hụt như sinh sợi huyết, proconvertin... Đặc biệt prothrombin, giảm < 30%, vì thế trẻ đẻ non dễ bị xuất huyết, nhất là xuất huyết não.

3.4.3. Điều hoà thân nhiệt

- Khi ra đời, do nhiệt độ bên ngoài thấp hơn trong tử cung, trẻ sơ sinh rất dễ bị mất nhiệt, khả năng điều hoà nhiệt kém, trẻ non tháng thường bị mất nhiệt hơn trẻ đủ tháng vì:

•  Trung tâm điều hoà thân nhiệt chưa hoàn chỉnh.
•  Non tháng vận động cơ yếu nên kém sinh nhiệt.
•  Da mỏng, lớp mỡ dưới da kém phát triển.
•  Diện tích da tương đối rộng so với cân nặng nên sự bốc hơi nước kéo theo mất nhiệt ở trẻ rất nhiều (1ml nước bốc hơi mất 0,58Kcal).

- Nếu nhiệt độ cơ thể trẻ xuống dưới 35,5°C sẽ gây ra hàng loạt biến chứng ở hệ hô hấp, thần kinh, đặc biệt là gây xuất huyết não và chảy máu phổi. Do đó thao tác lau khô, ủ ấm trẻ ngay sau sinh là một việc làm rất cần thiết, phải được tôn trọng đối với trẻ non tháng. Vì vậy Silverman đề nghị cần đảm bảo độ ẩm môi trường và nhiệt độ bên ngoài tối ưu để hạn chế sự tiêu hao năng lượng, mất nước và tiêu thụ oxy của trẻ.

3.4.4. Chức năng tiêu hoá

• Hệ tiêu hoá của trẻ non tháng kém phát triển, các men tiêu hoá nói chung chưa hoạt hoá, phản xạ bú yếu hoặc chưa có ở những trẻ quá non, dạ dày nhỏ, nằm ngang, nhu động ruột yếu do đó phải cho trẻ ăn ít một, nhiều lần trong ngày, sự hấp thu thức ăn kém nên trẻ dễ bị nôn trớ, trướng bụng và rối loạn tiêu hoá.
• Gan: thuỳ phải không to hơn thuỳ trái, chức năng gan chưa trưởng thành, dự trữ glycogen trong gan ít vì glycogen được tích luỹ ở gan từ tuần thứ 35 của thai kỳ, gan chưa sản xuất được một số men chuyển hoá như men glucuronyl-transferase, carbonic anhydrase... do đó trẻ đẻ non thường có vàng da đậm, kéo dài, dễ hạ đường huyết, dễ tan máu.

3.4.5. Chức năng chuyển hoá - nội tiết

• Chuyển hoá protid và lipid kém vì thiếu các men cần thiết trong khi nhu cầu về protid và lipid lại cao để tăng cân đuổi kịp trẻ đủ tháng và giữ thân nhiệt, do đó trẻ non tháng càng cần sữa mẹ để dễ hấp thụ và chuyển hoá.
• Nhu cầu Na+, K+ như trẻ đủ tháng trong khi tỉ lệ nước của trẻ non tháng cao hơn, chức năng lọc và đào thải của thận lại chưa hoàn chỉnh, thải kali rất chậm, giữ nước và muối nhiều nên dễ bị phù.
• Các vitamin: nói chung trẻ đẻ non thiếu hầu hết các vitamin, cần bổ sung ngay từ đầu đến hết thời kỳ sơ sinh.
• Các tuyến nội tiết hầu hết chưa hoàn chỉnh và hoạt động rất yếu, chỉ có tuyến tuỵ hoạt động ngay sau khi sinh nhưng chủ yếu chỉ tiết insulin, do đó trẻ non tháng dễ bị hạ đường huyết không chỉ do thiếu dự trữ, cung cấp thiếu, mà còn do tăng tiết insulin trong những trường hợp bệnh lý.

3.4.6. Khả năng miễn dịch

- Các khả năng bảo vệ cơ thể chống nhiễm khuẩn của trẻ đẻ non chưa phát triển hoặc phát triển không đầy đủ. thiện.

• Da mỏng, độ toan thấp nên ít có tác dụng kháng khuẩn.
• Hệ thống miễn dịch tế bào yếu, khả năng thực bào, diệt khuẩn chưa hoàn
• Lượng glolrilin miễn dịch dịch thể (IgG) từ mẹ truyền qua rau thai rất ít (vì đẻ non).
• Khả năng tự tạo miễn dịch yếu.

- Vì những lý do trên nên trẻ đẻ non dễ bị nhiễm khuẩn, dẫn đến tỉ lệ tử vong cao.

3.5. Chăm sóc và nuôi dưỡng

• Sự phát triển của trẻ thấp cân và non tháng phụ thuộc rất nhiều vào sự nuôi dưỡng, chăm sóc và điều kiện môi trường xung quanh trẻ ngay từ khi lọt lòng với nguyên tắc cơ bản là giữ ấm, sữa mẹ và vô khuẩn.

3.5.1. Chăm sóc

- Giữ ấm: trẻ nhỏ cần phải đặt trong môi trường ấm để khỏi bị lạnh.

• Ngay khi lọt lòng, trẻ thấp cận và non tháng cần phải được lau khô, ủ ấm, nằm trong phòng có nhiệt độ 28-35°C. Nếu trễ dưới 1800g nên cho nằm trong lồng ấp giúp ta quan sát dễ dàng, tiện lợi trong việc chăm sóc như tiêm truyền, cho ăn, lau rửa trẻ tại chỗ và để duy trì nhiệt độ ổn định nhưng phải chú ý lồng ấp phải đảm bảo vệ sinh, vô khuẩn và sử dụng đúng các thông số thích hợp của từng trẻ (nhiệt độ, độ ẩm, oxy...).
• Cần duy trì nhiệt độ lồng kính trong khoảng 33-34°C cho trẻ < 2000g, và trong khoảng 34-35°C cho trẻ < 1500g.
• Những ngày tiếp theo cần duy trì nhiệt độ trong phòng trẻ ở mức 28- 30°C và cần theo dõi nhiệt độ của trẻ hàng ngày để thay đổi nhiệt độ quanh trẻ cho thích hợp.
•  Nếu không dùng lồng ấp thì cần phải ủ ấm cho trẻ theo phương pháp chuột túi (đặt áp trẻ vào ngực mẹ để da kề da) hoặc ủ ấm bằng chườm máy, lò sưởi nôi ấm. Cơ thể của trẻ chưa thể tự sản sinh ra nhiệt cần thiết để duy trì nhiệt độ cơ thể, thành phần hoá học của lớp mỡ dưới da trẻ sơ sinh gồm nhiều lớp acid béo no (palmatic và stearic) ít acid béo không no (obic). Do đó nếu để trẻ lạnh, trẻ dễ bị phù cứng bì, trẻ càng dễ bị trầm trọng thêm bệnh lý dễ gặp ở trẻ.

- Chăm sóc da và tắm bé: cần phải giữ vệ sinh da, do đó phải tắm rửa hàng ngày bằng nước ấm, xà phòng cho trẻ em, tắm nhanh lau khô bằng khăn mềm, mùa đông nên tắm bé trong lồng ấp và xoa một lớp dầu parafin để giữ độ ẩm cho da khỏi mất nhiệt. Mặc quần áo mềm, sợi bông nhiều lớp khi cần giữ ấm.

- Chăm sóc rốn, mắt, miệng như trẻ đủ tháng.

3.5.2. Dinh dưỡng

- Cần cho trẻ đẻ non và thấp cân ăn sữa mẹ càng sớm càng tốt vì loại trẻ này có nguy cơ hạ đường máu, hạ thân nhiệt, mất nước, sút cân nhiều hơn trẻ đủ tháng. Điều mâu thuẫn lớn nhất của trẻ là giữa cung và cầu, trẻ không biết bú hoặc bú yếu, chất dự trữ trong cơ thể lại ít, trong khi nhu cầu cơ thể lại cao. Vì vậy bằng mọi cách ta phải cung cấp cho trẻ khẩu phần calo từ 130-150 calo/kg/ngày. Trong đó 50% năng lượng từ đường, 40% từ đạm, 10% từ mỡ. Tuỳ theo tình trạng của từng trẻ, tuỳ theo cân nặng và tuổi thai mà có cách xử trí thích hợp.

•  Nếu trẻ sơ sinh non tháng > 34 tuần, cân nặng > 2300g đã có phản xạ bú sẽ cho bú mẹ sớm và cho nằm với mẹ, chăm sóc giống như trẻ đủ tháng.
•  Nếu trẻ non tháng < 32 tuần, chưa có phản xạ bú phải cho trẻ ăn bằng ống thông dạ dày (8-10 lần/ngày), ống thông tá tràng hoặc đổ thìa, nhỏ giọt sữa mẹ vào miệng trẻ, theo dõi lượng sữa ăn mỗi bữa.
•  Nếu trẻ quá non, cân nặng dưới 1500g, cần phối hợp nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và ăn nhỏ giọt dạ dày hoặc miệng theo nguyên tắc giảm dần lượng truyền tĩnh mạch (glucose 10% + các chất điện giải) tăng dần, tiến tới cho ăn bằng đường tiêu hoá hoàn toàn.

- Ví dụ: lượng sữa và dịch truyền cho trẻ dưới 1500g

+ Dịch truyền                                                                             + Lượng sữa

• Ngày 1: 60ml/kg/24 giờ                                                     20ml/kg/24 giờ
• Ngày 2: 50ml                                                                     40ml
• Ngày 3: 40ml                                                                     60ml
• Ngày 4: 30ml                                                                     80ml
• Ngày 5: 20ml                                                                    100ml
• Ngày 6: 20ml                                                                    120ml
• Ngày 7: 10ml                                                                    140ml

+ Từ tuần thứ hai trở đi tăng dần từ 150ml tới 200ml/kg/ngày nếu trẻ ăn không trớ.

3.5.3. Nhu cầu của trẻ non tháng, thấp cận

Vì nhu cầu năng lượng của trẻ non tháng là 130-140 Kcal/ngày, cao hơn trẻ đủ tháng (100-120 Kcal/ngày) nên khi trẻ ăn không đủ thì cần truyền thêm đường glucose 10% và các chất điện giải.

- Năng lượng:

•  60-110 Kcal/kg/ngày: 3 ngày đầu.
•  110-140 Kcal/kg/ngày: các ngày tiếp theo.

- Nước:

•  80-100 ml/kg/ngày đầu.
•  100-140 ml/kg/ngày trong tuần đầu.
• Tuần thứ hai tăng từ 150-180 ml/kg/ngày.
•  Từ tuần sau tăng tối đa 200 ml/kg/ngày.

- Protid: 2,5-3 g/kg/ngày, khi tăng cân nhanh, nhu cầu có thể tăng lên 3,5-4 g/kg/ngày.

- Lipid: 2-3 g/ngày.

- Glucid: 12-15 g/kg/ngày, có thể thêm dextrene maltose.

- Vitamin A, D: 800-1000 đơn vị/ngày.

- Vitamin C: 50 mg/ngày.

- Vitamin E: 5-10 mg/ngày.

- Vitamin K: 2-5 mg/lần sau đẻ (tiêm bắp hoặc uống).

- Còn thêm vitamin B, Ban B

- Muối khoáng:

•  NaCl: 4 mmol/kg/ngày.
•  KCl: 2-4 mmol/kg/ngày.
•  Calci: 50-100 mg/kg/ngày.
•  Phospho: 30-60 mg/kg/ngày.
•  Magie: 10-20 mg/kg/ngày.

3.6. Kết luận

• Trẻ đẻ thấp cân và non tháng dễ bị nhiễm khuẩn, có tỉ lệ tử vong cao (chiếm 80% tổng số tử vong chu sinh). Việc nuôi dưỡng rất khó khăn và tốn kém, việc chăm sóc phải rất tỉ mỉ, chu đáo, đòi hỏi có kỹ thuật, kinh nghiệm và chuyên môn.
• Một số trẻ có thể trở thành mạnh khoẻ và phát triển gần giống trẻ đủ tháng. Nhưng với những trẻ cực non, có cân nặng khi đẻ dưới 1500g hoặc có tuổi thai dưới 32 tuần dễ để lại những khuyết tật về phát triển thể chất (45%), tinh thần (40%), các giác quan khác như câm, điếc, loạn thị, khiếm thị... Vì vậy cần chú ý làm tốt công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản để đẩy mạnh biện pháp phòng cho trẻ khỏi bị đẻ ra trước thời hạn, đồng thời chú ý hồi sức tốt ngay tại phòng đẻ để giảm bớt di chứng cho trẻ sau này.