Kỹ thuật tạo vạt da "siêu mỏng" chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu điều trị sẹo vùng cổ-mặt - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

Vạt dựa trên sự cấp máu ở cả hai vùng, vùng trên với cuống da liền được cấp máu bởi nhánh da của động mạch chẩm xuống, vùng dưới của vạt được cấp máu bởi nhánh da của động mạch mũ vai, nhánh này được sử dụng để ráp nối dưới kính hiển vi phẫu thuật với mạch ở nền nhận vạt.

II. CHỈ ĐỊNH

Những trường hợp có sẹo bỏng vùng cổ-mặt có kích thước lớn, không thể sử dụng phương pháp khâu kín trực tiếp hay sử dụng vạt tổ chức tại chỗ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh có bệnh phối hợp, không đủ sức khoẻ phẫu thuật.
• Có những biểu hiện bất thường các cơ quan, không thể tiến hành vô cảm chuẩn bị cho phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa bỏng- phẫu thuật tạo hình được đào tạo về vi phẫu. Kíp gây mê nếu áp dụng mê

2. Chuẩn bị người bệnh

- Chuẩn bị tư tưởng cho người bệnh:

• Người bệnh được thông báo, giải thích về tình trạng tổn thương và kế hoạch điều trị, các di chứng để lại sau mổ cả về chức năng và thẩm mỹ.

- Khám, đánh giá tại chỗ tổn thương

• Xác định vị trí, hình dạng, đo kích thước, diện tích của tổn thương.
• Đo kích thước tổn thương (cm): chiều dài, chiều rộng bằng thước .
• Đánh giá tính chất sẹo: sẹo lồi, sẹo phì đại, màu sắc, bề mặt tổn thương (phẳng, gồ ghề, loét...), rối loạn cảm giác (đau, ngứa. ) .
• Đánh giá mức độ ảnh hưởng, co kéo của sẹo vùng cổ-mặt: Dựa vào chức năng vận động vùng cổ, sự co kéo các cơ quan khác trên mặt như môi, mắt, mũi.
• Đánh giá vùng da lành xung quanh: chỉ thực hiện được khi vùng cho vạt còn da lành là da vùng lưng, vùng chẩm. Vẽ thiết kế vạt dựa vào đo kích thước sẹo- dự kiến tổn khuyết.
• Dò mạch bằng Doppler: vùng nhận (bó mạch mặt hoặc bó mạch thái dương nông) và vùng cho vạt (bó mạch mũ vai).

- Chuẩn bị hồ sơ bệnh án theo quy định

3. Trang thiết bị 

• Dụng cụ: kính vi phẫu, kính lúp đeo trán, bộ dụng cụ vi phẫu, kim chỉ khâu vi phẫu, máy Doppler để thăm dò cuống mạch nuôi vạt, dụng cụ để phẫu tích vạt, Liga-clip và những dụng cụ can thiệp vào phần mềm thông thường: dao, phẫu tích, kéo, kìm cầm máu, kim, chỉ, máy đốt điện,,,). Máy gây me, máy thở, máy hút, máy truyền dịch, bơm tiêm điện.
• Thuốc men: các loại thuốc phục vụ cho gây mê kéo dài, thuốc chống đông (Heparin), thuốc sau mổ: kháng sinh toàn thân, thuốc chống phù nề, thuốc chống viêm, giảm đau, an thần, vitamin, thuốc thay băng tại chỗ..

V. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT

1. Phương pháp vô cảm

• Gây mê nội khí quản
• Với những trường hợp sẹo co kéo ở mức độ nặng nề, việc đặt ống nội khí quản khó khăn do đường khí quản bị gập, biến dạng, tiến hành gây tê tại chỗ vùng sẹo trước bằng dung dịch Lidocaine 0,5% có pha Adrenaline với tỷ lệ 1/100.000 để rạch đứt ngang sẹo, giải phóng phần nào co kéo vùng cổ, giúp cho việc đặt ống nội khí quản thuận lợi.
• Kết hợp vô cảm toàn thân với tê tại chỗ lượng nhỏ Novocaine hoặc Lidocaine 0,5% có pha Adrenaline 1/100.000 để cầm máu tại chỗ và để dễ bóc tách vạt tổ chức trong quá trình phẫu thuật.

2. Phương pháp tiến hành

• Xử trí sẹo bỏng
• Rạch da (theo hình vẽ trước) nơi tổn thương, đường rạch vuông góc với mặt da, sắc, gọn, rạch hết chiều dày sẹo tới mô lành bên dưới.
• Cắt bỏ hết tổ chức xơ sẹo đến mô lành mềm mại.
• Cầm máu kỹ diện cắt bằng dao đốt điện.
• Phẫu tích tìm bó mạch nhận là bó mạch mặt hay bó mạch thái dương nông nếu sẹo ở vùng mặt, chú ý bó mạch nhận ở phía đối diện với bó mạch của vạt cho. Dùng dây sao su mềm luồn đánh dấu các mạch vừa tìm được.

2.2. Thiết kế vạt

- Kiểm tra lại vạt đã thiết kế cho phù hợp với khuyết hổng sau cắt bỏ sẹo. Vạt được vẽ bằng bút màu lên vùng gáy, vùng vai và vùng lưng sau khi đã tính toán kỹ về kích thước, khả năng xoay của vạt về vị trí khuyết hổng.

- Hoặc có thể dùng miếng gạc vô trùng đã cắt theo hình tổn khuyết để kiểm tra vạt thiết kế đă phù hợp với tổn thương hay chưa, tránh làm căng cuống vạt và căng giãn vạt quá mức.

- Giới hạn của vạt

• Vạt được thiết kế dựa trên thiết kế vạt chẩm cổ lưng không nối mạch nhưng có kích thước lớn hơn. Vạt thiết kế chếch chéo về phía vai (vùng nhánh xuyên da của động mạch mũ vai). Động mạch và tĩnh mạch mũ vai tại đầu xa của vạt được sử dụng để nối vi phẫu.
• Bó mạch ở đầu xa của vạt sẽ được dùng để nối với bó mạch mặt bên đối diện hoặc bó mạch thái dương nông nếu che phủ vùng mặt.

2.3. Kỹ thuật phẫu tích vạt

• Rạch hết lớp da từ đầu mút vạt và giới hạn hai bên theo đường vẽ. Bóc tách vạt đến đúng lớp cân sâu, rồi tiếp tục nâng vạt lên cùng với lớp cân sâu.
• Dùng chỉ khâu cố định lớp cân vào da để tránh làm bóc tách giữa chúng gây tổn thương các mạch máu từ lớp cân lên nuôi da để dễ bóc tách vạt.
• Bóc tách sâu xuống lớp cơ để tìm và bộc lộ bó mạch mũ vai. Dùng các kẹp mạch máu đơn đánh dấu các đầu mạch vừa tìm được, tiếp tục bóc tách vạt theo lớp cân đến phần cuống hẹp của vạt.
• Tiến hành bỏ bớt mỡ trong khoảng 1/2 hoặc 2/3 chiều dài của vạt bằng kéo thường, phần dự định nối vi phẫu không được làm mỏng, vừa cắt mỡ vừa quan sát tình trạng, màu sắc máu chảy ra từ vạt. Nếu thấy máu có màu thẫm: dừng lại ngay.
• Vùng cho vạt được bóc tách rộng hai mép vết thương rồi khâu đóng trực tiếp bằng các mối chỉ rời, nếu căng quá không khâu kín được thì khép bớt hai mép vết thương, còn lại phần khuyết hổng được ghép da rời tự do.

2.4. Khâu nối mạch và che phủ tổn khuyết bằng vạt

• Xoay vạt che phủ vùng khuyết hổng, chú ý tránh để vạt cố định ở tư thế làm căng vạt quá.
• Nối các động mạch và tĩnh mạch cho và nhận dưới kính hiển vi phẫu thuật theo kiểu nối tận –tận, kiểm tra kỹ lưỡng sự lưu thông dòng máu sau khi nối, dùng thuốc chống đông máu rải rác trong lòng mạch trong suốt thời kỳ chuẩn bị mạch và nối mạch- Heparin 10UI/ ml NaCl 9‰.
• Khâu cố định vạt.
• Đặt dẫn lưu hút liên tục.
• Đặt gạc, băng kín nhẹ vết thương.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

1. Toàn thân

• Theo dõi các biến chứng của gây mê (nếu có): suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy…
• Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
• Đảm bảo nuôi dưỡng, chống nhiễm khuẩn tốt

2. Tại chỗ

- Chảy máu, tụ máu dưới vạt da: kiểm tra tuần hoàn vạt, màu sắc vạt, phù nề tại chỗ, kiểm tra dẫn lưu. Nếu thấy vạt phù nề căng, chảy máu nhiều phải mở ra kiểm tra và cầm máu ngay.

- Nhiễm khuẩn, hoại tử một phần vạt da: lấy bỏ hoại tử, ghép da bổ xung

- Đánh giá kết quả: tiến hành đánh giá kết quả phẫu thuật tại thời điểm: trong vòng 3 tháng (kết quả sớm), sau mổ 3 tháng (kết quả xa).

+ Cơ sở đánh giá kết quả:

• Tình trạng sống của vạt và tình trạng liền nơi lấy vạt. Sự liền sẹo vết mổ.
• Khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vùng được tái tạo.

+ Kết quả gần:

• Tốt: Vạt sống hoàn toàn, tính chất vạt tốt, vết mổ liền sẹo tốt, không viêm dò, cắt chỉ sau 7-10 ngày, không phải can thiệp phẫu thuật gì khác, chức năng vận động và thẩm mỹ đạt kết quả tốt.
• Vừa: Vạt thiểu dưỡng, xuất hiện phỏng nước trên bề mặt hoặc hoại tử một phần vạt, có hoặc không phải ghép da bổ xung. Hoặc vạt bị hoại tử lớp da nhưng còn lớp cân, lúc này vạt có dạng cân mỡ, phải ghép da lên lớp cân của vạt, vết mổ bị nhiễm khuẩn gây toác. Vận động vùng mổ có cải thiện nhưng còn khó khăn.
• Xấu: Hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại hoại tử toàn bộ vạt, không che phủ được các thành phần sâu dưới da, phải cắt bỏ và thay thế bằng phương pháp điều trị khác để làm liền vết thương.

+ Kết quả xa :

• Tốt: Vạt mềm mại, mỏng, di động tốt, màu sắc hoà đồng với da lành, sẹo quanh vạt nhỏ. Đạt yêu cầu tốt cả về chức năng và thẩm mỹ vùng mổ.
• Vừa: Vạt còn dầy, cứng. Sẹo quanh vạt dầy, phì đại. Chức năng vận động vùng mổ còn hạn chế do sẹo quanh vạt dầy. Hạn chế thẩm mỹ.
• Xấu: Vạt xơ cứng, hầu như không di động, màu sắc vạt thâm đen, sẹo quanh vạt lồi hay phì đại dầy cộm, không cải thiện chức năng vận động và thẩm mỹ vùng mổ