CÁC KHỐI U SINH DỤC VÀ THAI NGHÉN

I. MỞ ĐẦU

Những khối u thường gặp ở phụ nữ có liên quan đến thai nghén là những khối u lành hay ác tính như khối u vú, khối u buồng trứng, khối u ở tử cung bao gồm cả thân và cổ tử cung. Mối liên quan giữa khối u và thai nghén rất chặt chẽ và tác động lẫn nhau: khối u làm ảnh hưởng đến thai nghén, đồng thời thai nghén cũng làm cho khối u tăng nhanh và nặng lên hoặc cản trở sự điều trị làm cho bệnh cảnh càng khó khăn hơn. Thông thường thì khối u (trừ u vú) như những khối u ở tử cung gây vô sinh hoặc khó khăn cho sự có thai. Tuy nhiên khối u có khi chỉ được phát hiện khi đã có thai hoặc trong khi đang điều trị khối u mà có thai, vì vậy phải xem xét thật cẩn thận về lợi ích của bà mẹ hay thai để có cách xử trí cho thích hợp.

II. KHỐI U VÚ VÀ THAI NGHÉN

2.1. Khối u vú lành tính và thai nghén

Những khối u lành tính của vú bao gồm u xơ tuyến vú và loạn sản tuyến vú.

2.1.1. U xơ tuyến vú

- U xơ tuyến vú là khối u nhỏ có đường kính từ 0,5 đến 3 hoặc 4cm, do tổ chức xơ phát triển hình thành. Thường có một nhân duy nhất, ở nông, mật độ chắc, giới hạn rõ, di động tốt, ấn không đau, không dính da và không có hạch ở nách.

- Dường như sự phát triển của khối u không chịu tác dụng của estrogen, vì vậy thai nghén không làm ảnh hưởng tới khối u và khối u cũng không làm ảnh hưởng tới sự phát triển của thai nghén.

+ U xơ được phát hiện ngoài thời kỳ thai nghén phải bóc nhân xơ.

+ U xơ được phát hiện trong khi có thai phải chọc khối u để xét nghiệm về tế bào và sinh thiết cẩn thận để khẳng định chẩn đoán chắc chắn.

•  Nếu là nhân xơ lành tính: theo dõi sự phát triển của khối u, để thai nghén phát triển bình thường. Hết thời kỳ hậu sản, mổ bóc tách nhân xơ.
•  Nếu nghi ngờ là khối u ác tính: mổ bóc tách nhân xơ. Thái độ xử trí tiếp theo phụ thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh. Nếu là nhân xơ lành tỉnh, để thai nghén phát triển bình thường. Nếu nghi ngờ hoặc là ác tính phải đình chỉ thai nghén và xử trí như ung thư vú.

2.1.2. Nang tuyến vú

• Nang tuyến vú là một hình thái của loạn dưỡng nang tuyến vú, là do giãn các ống sữa tạo thành, kích thước của nang có thể từ vài milimet cho tới 1-2cm và nhiều nang. Nang có ranh giới rõ, bờ đều, mật độ hơi chắc, đồng nhất, bên trong chứa dịch. Vì là một hình thái của loạn dưỡng nang tuyến vú cho nên thường được điều trị bằng progestatif ở ngoài thời kỳ thai nghén. Sự thay đổi nội tiết trong khi có thai cũng không làm ảnh hưởng đến sự phát triển của nang và nang cũng không ảnh hưởng đến thai nghén. Vì vậy khi có thai không cần phải can thiệp. Nên bóc nang ngoài thời kỳ thai nghén và hậu sản.

2.2. Ung thư vú và thai nghén

- Ung thư vú là một ung thư phụ khoa, chiếm >80% ung thư phụ khoa bị tử vong.

- Ung thư vú là bệnh thường gặp ở phụ nữ và có tỉ lệ tử vong cao. Ung thư vú là một loại ung thư lệ thuộc vào nội tiết, đặc biệt estrogen, vì vậy khi có thai, do nồng độ estrogen cao làm cho khối u phát triển nhanh hơn.

- Về giải phẫu bệnh, có hai loại ung thư vú:

•  Ung thư phát sinh từ liên bào của thuỳ hay ống dẫn sữa: loại ung thư này là chủ yếu.
•  Ung thư phát sinh từ tổ chức liên kết: loại này hiếm gặp.

- Ung thư vú hiếm gặp ở người có thai, tỉ lệ này khoảng 1/3000.

2.2.1. Ung thư ảnh hưởng đến thai nghén

•  Khi phát hiện được ung thư vú thường có chỉ định đình chỉ thai nghén ở 3 tháng đầu.
•  Ung thư vú thường phải can thiệp phẫu thuật, vì vậy thai nhi chịu ảnh hưởng của gây mê hoặc tai biến do phẫu thuật.
•  Do phải can thiệp ngoại khoa cho nên hậu quả sẽ gây sảy thai hay đẻ non.
•  Sau phẫu thuật, bệnh nhân phải truyền hoá chất để điều trị bổ sung. Những hoá chất này góp phần tiêu diệt thai, làm cho thai chết hoặc gây bất thường cho sự hình thành và phát triển của thai.
• Bệnh nhân phải sử dụng tia X để chẩn đoán hay điều trị, vì vậy gây sảy thai, ngừng phát triển, thai chết lưu và bất thường của sự phát triển mà gây nên thai dị dạng.

2.2.2. Thai nghén ảnh hưởng đến ung thư vú

•  Khi có thai, nồng độ estrogen tăng cao do rau thai tiết ra, kích thích các thụ thể tại tuyến vú hoạt động mạnh, làm cho ung thư vú phát triển nhanh làm bệnh nặng hơn.
•  Thai nghén làm người thầy thuốc và bệnh nhân phải suy nghĩ để quyết định lựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp đã làm chậm trễ thời gian bắt đầu điều trị.
•  Đối với thai nghén ở quý II và III, nếu bệnh nhân muốn giữ thai, phải lui điều trị bằng hoá chất và tia xạ cho tới khi thai phụ sinh nở xong, hồi phục sức khoẻ sau khi sinh mới bắt đầu điều trị. Sự kéo dài thời gian do phải chờ đợi để điều trị bổ sung hoá chất và tia xạ làm hạn chế kết quả điều trị, tăng tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân.

2.2.3. Xử trí

Tất cả đều theo phác đồ điều trị cụ thể kể từ: nội khoa, hóa trị, xạ trị, phẫu thuật, hóa trị liệu... (sẽ có từng bài riêng chuyên sâu).

•  Thai nghén ở quý I: nạo phá thai, chờ ổn định, tiến hành phẫu thuật và điều trị như những người không có thai.
•  Thai nghén ở quý II và III: điều trị phẫu thuật ngay khi tình trạng cho phép. Sau khi sinh, chờ hồi phục sức khoẻ, điều trị hoá chất và tia xạ bổ sung càng sớm càng tốt.
• Ở quý II, nếu không muốn giữ thai, có thể đình chỉ thai nghén rồi tiến hành điều trị ung thư.

III. KHỐI U BUỒNG TRỨNG VÀ THAI NGHÉN

Khối u buồng trứng và thai nghén bao gồm khối u lành tính và ác tính, trong đó khối u lành tính thường gặp nhiều hơn và cũng có nhiều biến chứng hơn.

3.1. U nang buồng trứng và thai nghén

- Vô sinh:

•  Nguyên nhân trực tiếp: do tổ chức của buồng trứng bị huỷ hoại hết, không còn nang noãn tốt nên các nang noãn không phát triển hoặc phát triển không hoàn chỉnh cho nên không có phóng noãn.
•  Nguyên nhân gián tiếp: do khối u to chèn ép vào vòi tử cung bị kéo dài, làm cản trở sự di chuyển của noãn và tinh trùng.

- Sảy thai:

•  Do hoàng thể phát triển không đầy đủ trong những tuần đầu của thai nghén, vì vậy gây sảy thai.
•  Do khối u to chèn ép vào tử cung, kích thích tử cung, làm cho tử cung co bóp nên thai bị đẩy ra ngoài.

- Đẻ non: bệnh nhân vẫn có thai và phát triển bình thường trong hai quý đầu, nhưng sang quý III, tử cung phát triển nhanh, khối u to chèn tử cung, kích thích co bóp gây đẻ non.

- Cản trở sự bình chỉnh ngôi thai: do khối u của buồng trứng chèn ép vào tử cung làm cho thai khó bình chỉnh trong tử cung, vì vậy thường gặp ngôi bất thường như ngôi ngang, ngôi ngược hoặc ngôi đầu, cao lỏng.

- Khi chuyển dạ, nếu khối u bé, kẹt trong tiểu khung tạo thành khối u tiền đạo, ngăn cản cho ngôi thai không thể tiến vào lòng tiểu khung được, cản trở sự tiến triển cuộc chuyển dạ, nên phải mổ lấy thai.

3.2. Thai nghén và u nang buồng trứng

- Khi có thai, tử cung to, đẩy khối u từ tiểu khung vào ổ bụng, khối u có cuống dài, di động nhiều nên dễ bị xoắn.

• Khi bị xoắn, triệu chứng như xoắn cuống nang của khối u buồng trứng ở ngoài thời kỳ thai nghén, gây nên hội chứng cấp bụng ngoại khoa và phải xử trí cấp cứu. Tuy nhiên chẩn đoán khó khăn hơn, vì khi có thai tử cung cũng mềm nên dễ nhầm lẫn với triệu chứng của doạ sảy thai. Khi thăm âm đạo phải chú ý dấu hiệu Hegar do eo tử cung quá mềm mà có cảm giác thân tử cung bị tách rời như là một u nang buồng trứng. Khi mổ phải chú ý không cắt nhầm nang hoàng thể trong những tháng đầu của thời kỳ thai nghén.
•  Nếu khối u không bị xoắn có thể mổ vào quý II, vì lúc này thai đã lớn và phát triển, khả năng bị sảy ít hơn.
•  Trước khi mổ phải cho thuốc giảm co papaverin và progesteron để tránh tử cung bị kích thích, tăng co bóp gây sảy thai. Khi mổ, hạn chế đến mức tối đa chạm vào tử cung.
•  Sau mổ phải sử dụng thuốc giảm co như trên ít nhất từ 7-10 ngày.

- Sau đẻ, tử cung co nhỏ, ổ bụng trở nên rộng rãi, khối u di động dễ hơn nên hay bị xoắn. Tuy nhiên cũng phải chú ý để tránh nhầm lẫn tử cung to ở thời kỳ hậu sản với u nang buồng trứng.

3.3. Ung thư buồng trứng và thai nghén

Ung thư buồng trứng đối và thai nghén hiếm gặp do những tổn thương tại buồng trứng không gây có thai được. Sự chẩn đoán sớm thường khó khăn. Thường là ung thư tiềm tàng, tại chỗ, khu trú trong khối u và có kích thước nhỏ. Buồng đối diện chưa bị di căn nên vẫn có thể có thai được. Bệnh chỉ được phát hiện khi mổ lấy thai hoặc có biến chứng phải mổ cấp cứu.

- Sự ảnh hưởng của khối u đối với thai nghén cũng giống như những u nang lành tính, nhưng hoá trị liệu sau mổ sẽ làm cho thai nghén bị dị dạng hoặc chết lưu trong tử cung. Nên sau đẻ sản phụ không được cho con bú, vì thuốc qua sữa sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ sơ sinh.

- Khi có thai, người phụ nữ bị suy giảm miễn dịch, có thể góp một phần làm ung thư phát triển nhanh hơn, làm tăng tỉ lệ tử vong.

- Xử trí:

•  Quý I: khi mổ cấp cứu do xoắn nang, nếu chẩn đoán là ung thư cắt tử cung hoàn toàn cả khối, cắt phần phụ đối diện và mạc nối lớn. Nếu khó khăn có thể cắt tử cung bán phần. Sau mổ điều trị hoá chất bổ sung.
•  Quý II và III: cắt bỏ khối u giữ thai cho đến khi sinh xong tiến hành điều trị ung thư buồng trứng sau khi hết thời kỳ hậu sản.
•  Phát hiện ung thư buồng trứng khi mổ lấy thai: cắt tử cung bán phần, cắt hai phần phụ và mạc nối lớn. Nếu khả năng cho phép có thể cắt tử cung hoàn toàn, nhưng khó hơn và dễ có tại biến hơn.
•  Sau mổ điều trị hoá chất bổ sung.

IV. U XƠ TỬ CUNG VÀ THAI NGHÉN

Tỉ lệ gặp khoảng từ 5-20%.

4.1. Ảnh hưởng của u xơ tử cung với thai nghén

4.1.1. Vô sinh

• Hiện nay không có tỉ lệ chính xác về vô sinh nguyên nhân do u xơ tử cung, nhưng u xơ tử cung chắc chắn gây vô sinh.
•  Khối nhân xơ to ở góc tử cung chèn ép vào vòi tử cung, làm giãn căng và chèn ép vào vòi tử cung gây nên hiện tượng “tắc cơ năng”, không cho tinh trùng gặp noãn.
•  Khối nhân xơ to dưới niêm mạc, choán hết buồng tử cung, trứng không còn nơi làm tổ nên sảy rất sớm.

4.1.2. Trong thời kỳ có thai

• Sảy thai sớm: khi khối nhân xơ chưa chiếm toàn bộ buồng tử cung, phổi thai vẫn làm tổ và phát triển được một thời gian. Khi thai đã lớn, tử cung bị kích thích, có những cơn co và thai bị tống ra ngoài. Sảy thai sớm thường xảy ra trong ba tháng đầu.
• Sảy thai muộn: thường xảy ra trong ba tháng giữa. Khối nhân xơ chỉ chiếm một phần buồng tử cung, khi thai to sẽ kích thích và đẩy thai ra ngoài.
• Đẻ non: xảy ra ở tuổi thai từ 7 tháng trở lên, lúc này thai quá to, làm căng tử cung, kích thích gây đẻ non. Cũng có khi khối u xơ to chèn ép vào tử cung gây sảy thai hoặc đẻ non.
• Xoắn cuống nhân xơ: cũng có thể gặp trong những trường hợp u xơ dưới phúc mạc. Triệu chứng xoắn cuống nhân xơ giống như xoắn cuống của u nang buồng trứng và thường bị chẩn đoán nhầm với u nang buồng trứng. Xoắn cuống nhân xơ cũng có thể kích thích tử cung co bóp hoặc phải mổ cấp cứu dễ gây sảy thai hoặc đẻ non.

4.1.3. Trong thời kỳ chuyển dạ

•  Rối loạn cơn co khi chuyển dạ: do nhân xơ ngăn cản sự dẫn truyền của cơn co, nhiều khi làm cho cơn co có chiều hướng ngược trở lại, kết quả là chuyển dạ bị kéo dài dẫn đến suy thai.
•  Khối u tiền đạo: những khối u xơ nhỏ, nằm ở đoạn eo tử cung, hoặc khối nhân xơ có cuống dài, rơi xuống eo tử cung tạo thành khối u tiền đạo, ngăn cản sự tiến triển của ngôi thai gây để khó.
•  Cản trở bong rau do rối loạn cơn co nên rau bong không hoàn toàn, gây sót rau. Cũng do rối loạn cơn co, làm tử cung co hồi không tốt, dẫn đến đờ tử cung gây chảy máu trong thời kỳ bong rau hay sau sổ rau.
•  Hoại tử nhiễm khuẩn xảy ra ở thời kỳ hậu sản, thường gặp những nhân xơ dưới niêm mạc.

4.2. Ảnh hưởng của thai nghén đối với u xơ

• Khi có thai thường khó chẩn đoán ngoại trừ nhân xơ từ 6cm trở lên.
• Thai nghén làm tăng nồng độ progesteron do rau thai bài tiết ra làm cho nhân xơ thấm nước nên mềm ra, có thể gây hoại tử vô khuẩn.
• Hoại tử vô khuẩn là do thiểu năng tuần hoàn nên tổ chức khối u bị thiếu dinh dưỡng. Hoại tử bắt đầu từ trung tâm rồi lan rộng dần ra phía vỏ của khối u làm cho bệnh nhân đau bụng và ngày càng tăng lên, nhưng không sốt. Đau khu trú tại tử cung. Nếu nhân xơ nằm ở phía trước thì có thể thấy được vị trí nhân xơ là một khối mềm ấn đau. Nếu nằm phía sau không thể thấy được.
• Hình ảnh siêu âm là một khối thường nằm ở thành tử cung, có âm vang đậm, khác biệt với cơ tử cung hoặc vùng thưa âm vang, hoặc âm vang không đồng nhất ở vùng trung tâm khối u hoặc ở vị trí có nhân xơ bị hoại tử. Nếu có hiện tượng chảy máu thì vùng không có âm vang có hình dạng to nhỏ không đều, bờ của khối hoại tử không đều và có thể thoái hoá đỏ hay vàng. 4.3. Điều trị

4.3.1. Trong thời kỳ thai nghén

• Xoắn cuống nhân xơ: mổ cấp cứu, cắt bỏ nhân xơ bị xoắn. Khi mổ phải cho thuốc giảm co tử cung trước và sau mổ ít nhất một tuần, tránh chạm vào tử cung để tử cung không bị kích thích gây cơn co.
• Hoại tử vô khuẩn: nghỉ ngơi, giảm đau loại không ảnh hưởng đến thai nghén. Nếu có sốt phải điều trị bằng kháng sinh.

4.3.2. Những trường hợp mổ lấy thai

• Chỉ nên cắt tử cung bán phần nếu khối nhân xơ to, hoặc cắt khối nhân xơ có cuống.
•  Chỉ được bóc nhân xơ nhỏ, đường kính 2-3cm, không bóc những nhân xơ to vì nguy cơ chảy máu và nhiễm khuẩn sau mổ (nhất là khi điều kiện còn hạn chế).
• Trong khi có thai, chỉ mổ khi hoại tử vô khuẩn đã điều trị nội khoa tích cực mà không có kết quả. Xử trí đối với thai nhi phụ thuộc vào tình trạng và yêu cầu của từng bệnh nhân.
•  Sau mổ bao giờ cũng phải dùng kháng sinh liều cao để chống nhiễm khuẩn.

4.3.3. Trong thời kỳ sổ rau

• Nên bóc rau, kiểm soát tử cung, tiêm oxytocin để chống đờ tử cung gây chảy máu, nếu cần thiết phải truyền máu tươi.
• Nếu đã điều trị tích cực sau 20-30 phút vẫn không cầm máu, phải mổ để can thiệp hoặc cắt tử cung, không nên chần chừ, mất máu nhiều sẽ gây rối loạn đông máu; hoặc biến chứng khác.

V. UNG THƯ TỬ CUNG VÀ THAI NGHÉN

- Ung thư tử cung bao gồm hai loại:

•  Ung thư nội mạc tử cung: thường gặp.
•  Ung thư thân tử cung: ít hơn.

- Ung thư nội mạc do tổ chức ung thư phát triển từ niêm mạc của tử cung, làm biến loạn cấu trúc vi thể của nội mạc tử cung, thay đổi môi trường của buồng tử cung, vì vậy thai không thể làm tổ và phát triển được, (tỷ lệ thấp trong ung thư phụ khoa).

- Ung thư thân tử cung bắt nguồn từ lớp cơ của tử cung nhưng cũng tác động đến môi trường buồng tử cung cũng như khi khối u phát triển sẽ chèn ép, lấn chiếm buồng tử cung nên không có thai được.

- Ung thư tử cung thường gặp ở người sau mãn kinh, vì vậy tỉ lệ gặp trong thai nghén là rất hiếm.

VI. UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

- Ung thư cổ tử cung là loại ung thư thường gặp, đứng thứ hai sau ung thư vú. Ung thư cổ tử cung được chia làm 5 giai đoạn:

•  Giai đoạn 0: tổ chức ung thư còn nằm trong tế bào (CIN III hoặc CIS).
•  Giai đoạn 1: ung thư khu trú ở cổ tử cung.
•  Giai đoạn 2: ung thư xâm lấn quá cổ tử cung nhưng chưa đến thành xương chậu hay chưa tới 1/3 âm đạo.
•  Giai đoạn III: ung thư đã lan thành xương chậu hoặc một phần dưới âm đạo.
•  Giai đoạn IV: ung thư xâm lấn đến bàng quang hay trực tràng.

6.1. Ung thư cổ tử cung ảnh hưởng đến thai nghén

- Ở giai đoạn 0, do ung thư chỉ nằm trong tế bào, vì vậy không ảnh hưởng đến sự có thai. Nếu có thai vẫn có thể phát triển cho đến đủ tháng. Tuy nhiên, do phải cắt cụt hoặc khoét chóp cổ tử cung để điều trị nên có tác động đến thai nghén.

•  Cắt cụt hoặc khoét chóp cổ tử cung sẽ gây nên hở eo tử cung, dẫn đến sảy thai liên tiếp.
•  Khi khâu vòng để điều trị hở eo ở những trường hợp như vậy sẽ khó khăn hơn rất nhiều so với những trường hợp không phải cắt cụt hoặc khoét chóp cổ tử cung do ung thư cổ tử cung.
•  Khi thai lớn, nguy cơ đẻ non cao hơn.

- Ung thư giai đoạn 1 vẫn có thể có thai được, nhưng do yêu cầu điều trị phải đình chỉ thai nghén.

- Do ra máu kéo dài làm cho thai phụ thiếu máu, ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi, làm thai nhi nhẹ cân, thiếu máu, gây đẻ non.

- Ở những giai đoạn muộn hơn, do tổn thương rộng lớn ở cổ tử cung nên thường không thể có thai được. Tuy nhiên vẫn có những trường hợp phát hiện ra ung thư khi thai đã lớn, nhưng vẫn phải đình chỉ thai nghén để điều trị ung thư cho nên gây sảy thai hay mổ lấy thai làm trẻ sơ sinh nằm trong tình trạng non yếu và tỉ lệ tử vong cao.

- Do tổn thương ở cổ tử cung ngăn cản sự tiến triển của ngôi thai và không thể đẻ qua đường âm đạo được hoặc gây chảy máu, vì vậy phải mổ lấy thai.

6.2. Thai nghén ảnh hưởng đến ung thư cổ tử cung

•  Khi có thai, thai phụ giảm miễn dịch làm cho bệnh phát triển nhanh hơn và nặng hơn.
•  Vì những lý do muốn giữ thai cho đến đủ tháng, vì vậy đã trì hoãn thời gian điều trị tích cực bằng phẫu thuật cũng như bổ sung bằng hoá chất hoặc xạ trị đã ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả điều trị.
•  Trong giai đoạn 1, phải phá thai trước khi phẫu thuật hay tia xạ, sự nong nạo đã làm tổn thương cổ tử cung, làm cho tổ chức ung thư có điều kiện lan đi xa hơn.
• Sau khi sinh, phải chờ hết thời kỳ hậu sản để tử cung trở về giải phẫu bình thường cũng như hồi phục sức khoẻ sau đẻ mới tiến hành điều trị ung thư đã làm chậm thời gian điều trị.

6.3. Điều trị

- Giai đoạn 0: nếu bệnh nhân còn trẻ, có nguyện vọng muốn có con, chỉ định khoét chóp hoặc cắt cụt cổ tử cung. Người ta nghiêng về khoét chóp nhiều hơn là cắt cụt cổ tử cung, vì hậu quả sản khoa ít nặng nề hơn. Nhưng thực hiện chỉ định này phải đảm bảo hai điều kiện bắt buộc:

•  Kết quả giải phẫu bệnh phải khẳng định đã lấy hết được tổ chức bệnh.
•  Bệnh nhân phải được xét nghiệm tế bào học cổ tử cung 6 tháng một lần để phát hiện sớm những tế bào bất thường.

- Giai đoạn 1: đình chỉ thai nghén tiến hành điều trị ung thư sớm. Một số trường phái điều trị bằng tia xạ để khu trú tổn thương tại cổ tử cung, thai nhi sẽ chết, nạo hút thai xong tiến hành phẫu thuật và tia xạ.

- Những giai đoạn muộn hơn, nếu muốn giữ thai, chờ đủ tháng, mổ lấy thai, cắt tử cung hoàn toàn, chờ ổn định, sau mổ sẽ xạ trị.