BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN

I. ĐẠI CƯƠNG

Người phụ nữ mắc bệnh tim khi chửa đẻ có nhiều biến chứng và dễ gây tử vong. Tỷ lệ mắc bệnh tim và thai nghén khoảng 2,4% và tỷ lệ tử vong ngày càng giảm xuống do phát hiện và điều trị ngày càng tốt hơn.

II. ẢNH HƯỞNG CỦA THAI NGHÉN LÊN BỆNH TIM

2.1. Khi có thai, nhu cầu nuôi dưỡng thai và oxy tăng lên. Vì vậy có các biến đổi sau: Ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn tim - mạch:

•  Lưu lượng tim tăng: bình thường lưu lượng tim từ 3-5 l/phút và tăng dần lên, đạt tối đa vào tháng thứ 7 (tuần thứ 28). Tỷ lệ tăng lên có thể từ 40-50% sau đó giảm dần vào các tháng cuối và trở lại bình thường sau đẻ. Lưu lượng tim tăng phần nhiều là do nhịp tim tăng và khả năng co bóp của tim tăng mà biểu hiện là chỉ số tim tăng (bình thường là 2,3 l/phút/m).
•  Tốc độ tuần hoàn tăng: bình thường 7 giây đối với tiểu tuần hoàn và 14 giây đối với đại tuần hoàn, tăng từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9 rồi giảm dần vào những tuần cuối. Tốc độ tuần hoàn tăng nhưng áp lực ngoại biên hạ nên huyết áp động mạch không tăng.
•  Thay đổi lượng máu: tăng nhanh vào tháng 4, 5, 6 và tăng song song với cung lượng tim. Lượng máu tăng trung bình là 34%. Chủ yếu là tăng huyết tương vì vậy hematocrit hạ (còn 25-30%).
•  Tư thế của tim thay đổi: nằm bè ra do tử cung chèn vào. Tất cả thay đổi trên đều có thể gây phù phổi cấp, suy tim...

2.2. Khi chuyển dạ

Ảnh hưởng thai nghén lên hệ tim mạch vẫn còn tồn tại nhưng xuất hiện thêm:

•  Tăng nhu cầu oxy.
•  Tăng huyết áp trong chuyển dạ lên 10-20mmHg rồi hạ xuống sau đẻ.
•  Tăng áp lực trong các buồng tim phải - nhất là nhĩ phải (trên 20cm H,O).
•  Tăng tần số co bóp, nhịp nhanh này sẽ hết sau đẻ. Hậu quả là dễ suy tim, phù phổi cấp, loạn nhịp...

2.3. Thời kỳ sổ rau

- Do không còn tuần hoàn tử cung - rau một cách đột ngột do đó giảm áp lực trong ổ bụng và kết hợp với mất máu. Vì vậy:

• Huyết áp hạ thấp sau đó trở lại bình thường.
•  Tim mạch nhanh chóng thích nghi với điều kiện huyết động mới.
•  Máu dồn về tim nhiều hơn do co hồi dạ con, lượng máu ở chân dồn về tim nhiều hơn nên dễ suy tim.
•  Hiện tượng cầm máu sinh lý ở bánh rau sẽ thúc đẩy cơ chế tăng đông và hình thành huyết khối sau đẻ ở vùng rau bám.

- Hậu quả của những thay đổi trên làm cho nguy cơ suy tim tăng lên do lượng máu dồn về tim đột ngột và tư thế tim trở về vị trí như trước lúc chưa có thai, đồng thời nguy cơ huyết khối và nguy cơ tắc mạch, viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn (Osler) cũng tăng lên.

- Thời kỳ sổ rau nguy hiểm nhất cho sản phụ bị bệnh tim. Ở những người bình thường thì đáp ứng tốt với các thay đổi trên. Nhưng ở người bị bệnh tim, sự thích ứng khó khăn hơn ở tất cả các giai đoạn, vì vậy nguy hiểm cho tính mạng hơn. Có những thay đổi trên là do:

+ Máu động mạch chuyển thẳng sang tĩnh mạch nên:

•  Cung lượng tim tăng.
•  Lượng huyết tương tăng.
•  Tăng gánh nặng hơn cho tim phải.

+ Do thai lớn lên, đè vào cơ hoành, các mạch máu bị chèn ép làm tâm thất phải bị ép vào cơ hoành làm cho tim hoạt động khó.

+ Do sự thay đổi nội tiết: estrogen, progesteron đặc biệt là aldosteron tăng gây giữ nước và muối, tăng chướng ngại cho tim. Tăng hormon tuyến giáp (38% trường hợp). Có thể gây mạch nhanh, lưu lượng tim tăng.

- Như vậy, có 3 giai đoạn ảnh hưởng xấu đến tim do thai nghén là:

•  Từ tháng thứ 7 đến khi đẻ, dễ suy tim do phải làm việc nhiều và gặp nhiều trở ngại.
•  Lúc đẻ: có thể có tai biến phù phổi cấp do tăng huyết áp và do thai phụ rặn.
•  Lúc sổ rau: là sợ nhất do huyết áp tụt quá nhanh, tim kém thích nghi.

III. ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH TIM LÊN THAI NGHÉN

Hậu quả của thiếu oxy và dinh dưỡng nên thai có thể bị:

•  Sảy thai.
•  Chết lưu: đa số các thầy thuốc trên thế giới cho rằng thai từ 20 tuần trở lên chết trong tử cung gọi là thai chết lưu còn các thai < 20 tuần là "thai ngừng phát triển".
•  Kém phát triển trong tử cung.
•  Suy thai mạn tính và dẫn đến suy thai cấp trong chuyển dạ.
•  Có thể có dị tật.

IV. NHỮNG BỆNH TIM THƯỜNG GẶP

•  Hẹp van hai lá: nguy hiểm nhất và nhiều biến cố nhất.
•  Hẹp hở van hai lá.
•  Hở van hai lá,
•  Ho van ba lá.
•  Hở van động mạch phổi.
•  Hở van động mạch chủ.
•  Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ - tiên lượng tốt nếu chưa có đổi dòng lưu thông máu.
•  Thông liên thất.
•  Tam chứng, tứ chứng Fallaut (Tam chứng pha-lô, tử chứng pha-lô).
•  Còn ống động mạch.
•  Các tổn thương có thể đơn độc hoặc phối hợp.

- Thường gặp hẹp: hở van hai lá hoặc hẹp hở van hai lá kết hợp hở van động mạch chủ...

- Để chẩn đoán, ngoài lâm sàng (nghe tiếng tim), cần dựa vào siêu âm tim. Ngoài việc biết các tổn thương ở van tim, người ta còn biết mức độ hở, hẹp; áp ở lực của các buồng tim và chức năng của chúng.

V. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

5.1. Trên các bệnh nhân tim có thể xuất hiện

•  Khó thở, từ tháng thứ 5 trở đi.
•  Tức ngực do tim bị chèn ép.
•  Nặng chân.
•  Nhịp tim nhanh, nhịp xoang hoặc có ngoại tâm thu có thể có cơn nhịp nhanh Bouveret.
•  Nghe tim: phát hiện ra các tổn thương ở van tim như: tiếng thổi tâm thu, rung tâm trương, tiếng T1 đanh...
•  Có thể có ran ẩm ở phổi do ứ đọng máu hoặc có biểu hiện của phù phổi cấp.
•  X-quang thấy tim bè ra, cơ hoành bị đẩy lên cao.
•  Điện tim: có sóng Q ở D3 và VF sâu do cơ hoành lên cao.

VI. NHỮNG TẠI BIẾN TIM SẢN

6.1. Yếu tố thuận lợi

•  Mức độ nặng, nhẹ của bệnh tim và loại bệnh tim (hẹp khít van hai lá là nặng nhất).
•  Tuổi của sản phụ: tuổi càng cao bệnh càng trầm trọng.
•  Con so ít nguy hiểm hơn con dạ.
•  Tuổi thai càng lớn càng dễ gây tai biến tim sản.
•  50% tai biến xảy ra ở thời kỳ sổ rau, 25% khi có thai, 25% xảy ra sau đẻ.
•  Yếu tố khác: sợ hãi, tâm lý căng thẳng trong cuộc đẻ...

6.2. Những tai biến tim sản thường gặp

6.2.1. Suy tim

- Định nghĩa: là tình trạng bệnh lý, trong đó cơ tim giảm hay mất khả năng cung cấp máu đi nuôi cơ thể theo nhu cầu cơ thể lúc gắng sức và sau đó là ngay cả lúc nghỉ ngơi. nghén:

- Phân loại suy tim (theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch New York):

+ Theo lâm sàng:

• Loại A: bệnh nhân bị bệnh tim, nhu cầu hoạt động thông thường của họ không bị hạn chế. Là trường hợp hãn hữu trong thai nghén (chưa suy tim).
• Loại B: bệnh nhân bị bệnh tim mà nhu cầu hoạt động thể lực thông thường đã bị hạn chế nhưng họ được khuyên tránh gắng sức hay cố gắng thể lực để đua tranh (suy tim độ I).
• Loại C: bệnh nhân bị bệnh tim mà hoạt động thể lực thông thường của họ bị hạn chế ở mức trung bình và cố gắng tích cực hơn bị gián đoạn vì khổ thở (suy tim độ II).
• Loại D: bệnh nhân bị bệnh tim mà hoạt động thể lực thông thường của họ đã bị hạn chế đáng kể, chỉ ngồi để thở (suy tim độ III).
• Loại E: bệnh nhân bị bệnh tim phải nghỉ ngơi hoàn toàn hay phải ngồi để thở cũng khó thở (suy tim độ IV).

- Chẩn đoán nguyên nhân và những yếu tố thuận lợi gây suy tim thai

•  Nhiễm khuẩn: đường hô hấp, viêm nội tâm mạc do vi khuẩn.
•  Ứ huyết: dịch đưa vào quá nhiều do uống, tiêm truyền...
•  Quá gắng sức: hoạt động thể lực và tinh thần.
•  Rối loạn nhịp tim.
•  Thiếu máu.
•  Béo bệu.
•  Cường giáp trạng.
•  Biến chứng tắc huyết khối (ở tim, mạch và tổ chức)

- Chẩn đoán xác định suy tim:

•  Lâm sàng: dựa vào các triệu chứng như khó thở, mạch, gan to...
•  X-quang phổi tim: phim thẳng, phim nghiêng: hình ảnh tim to.

- Điều trị suy tim:

+ Suy tim nhịp nhanh: liều tấn công digoxin 1/4mg 2 viên hay 2 ống/ngày trong 1-2 tuần đầu tiên. Liều duy trì 1 viên/ngày trong 3 ngày tiếp theo rồi nghỉ thuốc 2 ngày. Sau đó dùng 1 viên/ngày cách ngày dùng 1 viên hoặc dùng liền 5 ngày, nghỉ 2 ngày.

• Chống chỉ định: nhịp dưới 90 phút; block nhĩ thất cấp 2 và 3, rung nhĩ, rung thất, nhồi máu cơ tim, kali máu thấp.
• Nếu đang dùng digoxin mà xuất hiện ngoại tâm thu phải dừng lại ngay (nhiễm độc).

+ Suy tim nhịp chậm: uabain 1/4mg + 10ml dung dịch glucose tiêm tĩnh mạch chậm, liều lượng 2 ống/ngày.

+ Thuốc lợi tiểu: lasix 20mg, viên 40mg liều lượng tuỳ theo bệnh. Uống kèm theo kali.

• Chống chỉ định: bệnh não, xơ gan, dị ứng sulfamid, bí tiểu, hạ thể tích máu, mất nước.

+ Thở oxy.

+ An thần (Seduxen).

+ Chăm sóc: ăn nhạt.

+ Đánh giá điều trị: nếu đáp ứng với điều trị, thai gần đủ tháng thì tiếp tục điều trị nội khoa, sau đó chủ động mổ lấy thai để tránh huyết động bị rối loạn trong chuyển dạ. Nếu không đáp ứng với điều trị, suy tim không giảm thì đình chỉ thai nghén để cứu mẹ là chính.

6.2.2. Phù phổi cấp

Có thể xuất hiện trong suy tim hoặc đơn thuần. Khởi đầu bằng ứ máu nhĩ trái, ứ máu phổi, phù phổi rồi phù phổi cấp gây thiếu oxy, khó thở.

- Chẩn đoán: bệnh xảy ra đột ngột, khó chịu, lo lắng, tức ngực, ngứa cổ họng, húng hắng ho rồi đột ngột rất khó thở, phải ngồi dậy để thở, khạc ra bọt loãng lẫn màu hồng.

•  Mặt xanh tím, vã mồ hôi, vật vã.
•  Nghe hai phổi nhiều ran ẩm dâng lên rất nhanh như triều dâng.
•  Khám tim: nghe thấy tiếng tim bệnh lý trước đó, loạn nhịp, tiếng ngựa phi.

- Thể lâm sàng:

• Nhẹ: khó thở ít, khạc ra máu sau gắng sức.
• Tôi cấp: đầy đủ triệu chứng và tiến triển nhanh.

- Điều trị:

•  Hạ áp lực tiểu tuần hoàn bằng ga rô 3 chỉ luân hồi, nằm tư thế nửa ngồi nửa nằm (Fowler).
•  Thở oxy qua cồn, hút đờm rãi. Có thể đặt nội khí quản để thao tác dễ và hô hấp hỗ trợ.
•  Lợi tiểu mạnh để hạ thể tích máu. Dùng liều cao lasix để làm sao sau 1 giờ có 1-2 lít nước tiểu. Bắt đầu bằng 2 ống tiêm tĩnh mạch.
•  An thần, chống xuất tiết morphin 0,01g tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp.

- Đánh giá:

•  Nếu điều trị có kết quả thì tiếp tục điều trị nội khoa trong vài ngày nữa (3-5 ngày) cho phổi ổn định rồi mổ lấy thai để cứu mẹ.
•  Nếu đang chuyển dạ: rất nguy hiểm kể cả forceps hay mổ lấy thai. Tốt nhất lúc này là điều trị phổi tích cực, trì hoãn cuộc đẻ để tránh rối loạn huyết động trong cuộc đẻ và khó khăn trong gây mê.

6.2.3. Loạn nhịp tim

•  Loạn nhịp đều: nhịp nhanh 100-120 lần/phút; 120-140 lần/phút; 140-160 lần/phút (cơn Bouverett); trung bình 70 lần/phút; chậm 50 lần/phút.
•  Loạn nhịp không đều (ngoại tâm thu): có thể ngoại tâm thu kép (ngoại tâm thu 2 lần liền), hoặc ngoại tâm thu đơn. Trên điện tim sẽ thấy: ngoại tâm thu trên thất QRS không biến dạng và ngoại tâm thu thất có QRS biến dạng.
•  Loạn nhịp hoàn toàn: tim đập không đều cả về thời khoảng và biên độ do rung nhĩ, hiện tượng phân ly nhĩ - thất.
•  Chẩn đoán: khó chịu, hồi hộp, mạch quay không đều. Trên điện tim sẽ thấy mất sóng P ở các đạo trình, có khoảng R-R không đều.
•  Điều trị: khó, cần hội chẩn với chuyên khoa tim mạch. Có thể sử dụng các thuốc sau: digoxin, amidaron, lidocain, propranolol, quinidin. Nếu cơn Bouverett thì ấn hai nhãn cầu cũng đỡ.

6.2.4. Tắc huyết khối

Hay gặp tuần thứ hai sau đẻ, sau mổ lấy thai, tuần đầu sau nạo thai.

•  Triệu chứng: đau ở nơi tắc gây liệt khu trú hoặc ngừng tim (tắc mạch vành). Tắc mạch mạc treo có dấu hiệu bụng ngoại khoa.
•  Điều trị: trước đây chưa có thuốc tan cục huyết khối đặc hiệu, chỉ chữa triệu chứng: chống đau, chống loét. Cố định chỉ bị huyết khối. Ngày nay đã có thuốc tại các khoa tim mạch và hồi sức cấp cứu.
•  Đề phòng: khống chế tỷ lệ prothombin dưới 60% bằng thuốc sintrom 4mg. Liều dùng tuỳ thuộc vào tỷ lệ prothombin. Có thể dùng từ 1/4 viên và theo dõi tỷ lệ prothombin để khống chế ở mức dưới 60%. Phòng chống đông máu bằng heparin tiêm dưới da trước khi mổ lấy thai và sau khi mổ, sau đẻ. Liều heparin cũng tuỳ thuộc vào tỷ lệ prothombin (thông thường dùng 5.000-10.000 đơn vị, tiêm 48 giờ trước mổ chủ động lấy thai).

6.2.5. Viêm nội tâm mạc bán cấp

- Nguyên nhân: do nhiễm khuẩn ở niêm mạc tử cung, vi khuẩn vào máu và gây viêm nội tâm mạc bán cấp.

-Chẩn đoán: sốt cao từng cơn hay liên tục, rét run, thể trạng nhiễm khuẩn. Tử cung co hồi chậm, sẵn dịch hồi. Xét nghiệm máu bạch cầu cao, cấy máu dương tính (không quên làm kháng sinh đồ).

- Điều trị:

•  Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn.
•  Kháng sinh theo kháng sinh đồ.

VII. XỬ TRÍ TIM SẢN

Phác đồ được áp dụng như sau.

7.1. Nội khoa

- Theo dõi để phát hiện các tai biến.

- Nghỉ ngơi, ăn nhạt theo hướng dẫn của thầy thuốc.

- Chế độ điều trị:

•  Trợ tim.
•  Lợi tiểu.
•  An thần.
•  Phòng nhiễm khuẩn: kháng sinh bắt buộc thuộc nhóm Blactamin trong một tuần.
•  Phòng huyết khối: sintrom hoặc heparin (hội chẩn chuyên khoa tim mạch và huyết học).

7.2. Sản khoa

Bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố tới con (tùy trường hợp có thể cho phép).

7.2.1. Chưa suy tim

• Con ra: phá thai ở bất kỳ tuổi thai nào, nếu đủ tháng có thể giữ thai và đẻ bằng forceps (không rặn đẻ, nguy hiểm).
• Con so: có thể giữ thai nhưng cần theo dõi và chăm sóc của bác sĩ sản khoa và chuyên khoa tim mạch. Nằm viện theo dõi một tháng trước khi đẻ.

7.2.2. Đã suy tim

- Con rạ: đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào và bằng biện pháp an toàn nhất. Có thể cắt tử cung cả khối hoặc mổ lấy thai rồi cắt tử cung bán phần.

- Con so: cân nhắc kỹ:

+ Suy tim độ I, độ II:

• Thai nhỏ: nên phá thai.
• Thai trên 6 tháng: nếu đáp ứng với điều trị thì có thể giữ thai được đến đủ tháng, nếu không đáp ứng với điều trị thì đình chỉ thai nghén cứu mẹ.

+ Suy tim độ III, IV: đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào nhưng cần chọn thời điểm thích hợp, điều trị suy tim cho thể trạng tốt hơn.

- Các biện pháp đình chỉ thai nghén: hút thai, nạo thai, cắt tử cung cả khối, mổ lấy thai và cắt tử cung bán phần. Tùy từng trường hợp cụ thể, có hội chẩn các chuyên khoa tim mạch, huyết học hồi sức cấp cứu và tư vấn gia đình thai phụ.

- Xử lý trong chuyển dạ:

• Phòng chống suy tim và phù phổi: thuốc trợ tim, giảm đau.
• Khi cổ tử cung mở 4cm: bấm ối, rút ngắn chuyển dạ.
• Sổ thai: đẻ bằng forceps (nếu có chỉ định đúng).
• Chống rối loạn huyết động: chèn bao cát lên bụng bệnh nhân cho máu trở về tim từ từ, hạ thấp hai chân.
• Tôn trọng sinh lý sổ rau, hạn chế kiểm soát tử cung và không để sót rau.
• Hậu sản: kháng sinh bắt buộc một tuần (nhóm Blactamin) chỉ nên cho con bú trong 3 tháng đầu nếu không có suy tim. Theo dõi tại biến: viêm nội tâm mạc, huyết khối...

VIII. PHÒNG BỆNH

- Phát hiện xử trí ngoại khoa (mổ tim) và có khám trước hôn nhân về sức khỏe sinh sản cho mọi thiếu nữ.

- Chăm sóc quản lý thai nghén tốt.

- Vấn đề sinh đẻ kế hoạch: bao cao su, thắt ống dẫn trứng, thắt ống dẫn tinh, xuất tinh ngoài âm đạo, tính chu kỳ rụng trứng... hoặc biện pháp đúng cho phụ nữ trong việc tránh thai khi có vấn đề tim mạch.

- Chống chỉ định:

•  Không dùng thuốc tránh thai cho người bệnh tim nếu không có chỉ định y khoa của thầy thuốc chuyên khoa phụ sản, tim mạch.
•  Không đặt dụng cụ tử cung cho người bệnh tim nếu không có chỉ định y khoa của thầy thuốc chuyên khoa phụ sản, tim mạch.