THUỐC, VACCIN, TIA XẠ TRONG THỜI KỲ THAI NGHÉN

Trong khi có thai, thuốc, vaccin và tia xạ có nhiều nguy cơ cho thai. Vấn đề này có thể gặp trong ba tình huống sau:

•  Người phụ nữ điều trị thuốc lâu dài và mong muốn có thai.
•  Người phụ nữ biết mình có thai, nhưng bị bệnh cần phải điều trị.
•  Tình huống cuối cùng rất hay gặp: thuốc, vaccin, tia xạ được dùng cho phụ nữ không biết mình đã có thai.

I. SỬ DỤNG THUỐC TRONG THỜI KỲ CÓ THAI

Người ta biết rằng các thuốc được dùng khi có thai, ít nhiều đều có ảnh hưởng đến thai. Hầu hết các thuốc đều đi qua bánh rau. Nồng độ thuốc ở thai phụ thuộc vào các yếu tố của mẹ (đường dùng, nhịp độ dùng, chuyển hoá thuốc, tuần hoàn tử cung - rau), của bánh rau (tốc độ khuếch tán, chuyển hoá thuốc), của thai (tuần hoàn gan, chuyển hoá thuốc ở gan).

Nguy cơ của thuốc là khác nhau, tuỳ theo giai đoạn thai nghén. Nguy cơ gây dị dạng, gây độc cho thai và gây ung thư là những nguy cơ chủ yếu trong 3 tháng đầu. Sau tháng thứ ba, ảnh hưởng của thuốc được biểu hiện bằng các bệnh lý thai, rối loạn cấu trúc có sẵn (cụt chi), bất thường về tổ chức học (hình thành nang), hay rối loạn chức năng (chậm phát triển tinh thần, vận động).

Trẻ sơ sinh có nguy cơ khi mẹ dùng thuốc. Tất cả các thuốc mà mẹ dùng đều vào đến thai. Khi đẻ, trẻ sơ sinh không còn hệ thống lọc của người mẹ và có khả năng rơi vào tình trạng quá liều. Các tác dụng không mong muốn, có thể quan sát thấy ở trẻ sơ sinh như: nhịp tim chậm, hạ đường huyết do thuốc phong toả beta, giảm trương lực cơ thứ phát do thuốc hướng thần.

Ngoại lệ quan sát thấy hội chứng cai thuốc. Khi còn nằm trong tử cung người mẹ thường xuyên dùng thuốc, sau khi đẻ ra nguồn cung cấp thuốc đột ngột bị cắt đi dẫn đến trẻ bị hội chứng này.

1.1. Các thuốc có nguy cơ gây dị dạng thai rất cao

1.1.1. Thuốc chữa ung thư

• Mọi thuốc chữa ung thư đều gây dị dạng, trên thực nghiệm. Trên người mới chỉ chứng minh được đối với thuốc kháng folic (methotrexat), đối với các thuốc khác chưa chứng minh được vì rất hiếm trường hợp có thai dùng các thuốc này. Trong trường hợp thai nghén xảy ra ở một phụ nữ đã được dùng thuốc chữa ung thư và đã khỏi bệnh, người ta phải nghĩ đến các nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể do điều trị và đề nghị chọc ối sớm để xét nghiệm. tránh thai tốt.
• Thực tế khi người phụ nữ được dùng thuốc chữa ung thư thì phải được

1.1.2. Thuốc chữa trứng cá

• Etretimat (Tigason) và isotretinoin (Roaccutane) các thuốc này gây dị dạng hệ thống thần kinh trung ương và khung xương. Rất hiếm khi dùng thuốc này cho phụ nữ ở tuổi sinh đẻ. Nếu bắt buộc phải dùng thuốc thì phụ nữ phải được dùng phương pháp tránh thai rất hiệu quả. Dùng tránh thai trước khi dùng thuốc 1 tháng, kéo dài đến sau khi ngừng điều trị 1 tháng đối với Roaccutane và 24 tháng đối với Tigason.

1.2. Thuốc tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

Vào những năm 60 cả thế giới đã biết thảm hoạ Thaldomid, là một thuốc của nhóm này gây ra dị dạng thai.

1.2.1. Thuốc chữa động kinh

Tỉ lệ dị dạng cao gấp 2-3 lần so với quần thể bình thường khi mẹ dùng thuốc chữa động kinh, nếu phối hợp thuốc thì nguy cơ còn cao hơn nữa.

•  Trimethadion gây tỉ lệ dị dạng từ 20-50%.
•  Depakin: tỉ lệ dị dạng là 1%, gây bất thường khi khép ống thần kinh.
•  Dihydan và các thuốc barbituric không rõ gây ra dị dạng thai.
• Barbituric có thể gây cho trẻ sơ sinh hội chứng chảy máu, bất thường về calci, phospho, giảm trương lực cơ và rối loạn phản xạ mút.

1.2.2. Thuốc làm bình thản

• Nhóm benzodiazepin không có tác dụng gây dị dạng rõ ràng. Nó có thể có ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh gây giảm trương lực cơ, rối loạn phản xạ mút, thậm chí ngừng thở nếu thuốc có thời gian bán huỷ kéo dài.
• Thực tế thai phụ không được tự ý dùng thường xuyên thuốc này, không ngừng điều trị đột ngột, nên dùng thuốc có thời gian bán huỷ trung bình như seresta.

1.2.3. Thuốc chống trầm cảm

• Có thể dùng IMAO khi có thai, tuy nhiên có thể gây tăng huyết áp.
• Các thuốc imipramin (Tofranil, Anafranil) và amitroptylin (Elavil, Laroxyl) không có nguy cơ gây dị dạng, được thai phụ và sơ sinh dung nạp tốt.
• Các thuốc thuộc nhóm phenothiazin có nguy cơ gây dị dạng thấp, có thể gây hội chứng ngoại tháp cho thai phụ và trẻ sơ sinh. Nên hết sức tránh dùng khi có thai.

1.2.4. Lithium

• Gây dị dạng, nhất là bệnh tim (bệnh Ebstain), phải ngừng điều trị khi có thai. Có thể dùng thuốc khi thai ở quý II và quý III, nhưng với điều kiện liều thấp và chỉ nhỏ liều ra nhiều lần. Không dùng thuốc khi cho con bú.

1.2.5. Thuốc gây mê, giãn cơ

• Halothan và protoxyd nitơ gây dị dạng trên động vật, tốt nhất là tránh khi mới có thai. Gây tê tại chỗ không bị chống chỉ định.
• Các thuốc giãn cơ đi qua được bánh rau với lượng rất ít. Trong thực tế lâm sàng, khoảng thời gian từ lúc tiêm thuốc đến lúc lấy con trong mổ lấy thai là đủ ngắn để thai không bị ảnh hưởng bởi thuốc.
• Trẻ sơ sinh chịu đựng tốt các thuốc giãn cơ và gây mê dùng cho mẹ. Dolargan (pethidin) đi qua bánh rau rất nhanh. Dolargan có thể gây ức chế hộ hấp ở trẻ sơ sinh nếu thời gian từ khi tiêm thuốc đến khi đẻ là dưới 2 giờ.

1.3. Thuốc nội tiết

•  Androgen và progestatif (dẫn xuất của norsteroit: norethisteron, levonorgestrel, cũng như danatrol) gây nên nam tính hoá ở thai gái. Do đó các thuốc này bị chống chỉ định khi có thai. Liều nhỏ chứa trong viên thuốc tránh thai thì có thể chấp nhận được.
•  Thuốc kháng androgen như cyproteron acetat (androcur) ức chế nam tính hoá của thai ở động vật. Ở người không thấy các tác dụng này.
•  Progesteron tự nhiên và các dẫn xuất không bị chống chỉ định.
•  Estrogen: người ta đã biết rất rõ diethylstilbestrol (DES, distilbene) gây ra ung thư âm đạo ở các cô gái trẻ mà mẹ dùng thuốc này trong khi mang thai cô ta. Do vậy người ta không dùng thuốc này khi mới có thai hay dùng để tránh thai sau giao hợp. Các estrogen khác không có chỉ định dùng trong khi có thai.
•  Thuốc tránh thai uống kết hợp hai thành phần dùng vô tình khi mới có thai không gây nguy cơ gì.
•  Các thuốc đối kháng estrogen (clomid, clomiphen) mặc dù không làm tăng tỉ lệ dị dạng, nhưng phải ngừng ngay khi mới có thai.
•  Bromocriptin (parloden) không ảnh hưởng xấu khi có thai.
•  Corticoid bị tố cáo là gây ra hở hàm ếch khi mới có thai. Cuối thời kỳ thai nghén thuốc có thể gây ra hội chứng suy thượng thận cấp ở thai và thai chậm phát triển trong tử cung nếu dùng kéo dài. Tuy nhiên corticoid có tác động lên sự trưởng thành của phổi thai, đặc biệt là trước 32 tuần.
•  Azathioprim (imurel) được dùng phối hợp với prednisolon. Dùng hai thuốc này cho thai phụ có nguy cơ làm cho thai bị chậm phát triển trong tử cung, suy thượng thận khi đẻ, giảm kích thước tuyến ức, giảm tuỷ xương, giảm bạch cầu, giảm IgM và IgA. Tuy nhiên ở bệnh nhân bị lupus ban đỏ nặng, điều trị hai thuốc này làm giảm tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh. Không nên ngừng thuốc ở bệnh nhân đã được điều trị từ trước khi có thai, nhưng nên tránh bắt đầu áp dụng điều trị thuốc khi mới có thai.
•  Không được dùng vitamin K tổng hợp cho phụ nữ có thai và trẻ sơ sinh. Chỉ có thể dùng được vitamin K tự nhiên, có thể dùng cho thai phụ trước chuyển dạ, dùng cho trẻ sơ sinh ngay sau khi đẻ để đề phòng các tai biến xuất huyết não sau này.

1.6. Thuốc chữa đái tháo đường

• Người ta biết rằng chính bệnh đái tháo đường là nguồn gốc của dị dạng bẩm sinh.
• Chắc chắn là cân bằng đường huyết làm giảm nguy cơ này. Ở động vật các thuốc tổng hợp chữa đái tháo đường gây dị dạng. Do đó người ta thích dùng insulin mà không dùng thuốc chữa đái đường tổng hợp khi có thai. Insulin không đi qua được bánh rau.

1.7. Thuốc chống viêm không phải steroid (aspirin, indometacin, naproxen...)

• Aspirin không gây dị dạng, nhưng dùng quá nhiều vào cuối thời kỳ thai nghén có thể gây xuất huyết sơ sinh do rối loạn đông máu, tồn tại ống động mạch, thai già tháng. Do đó phải thận trọng khi dùng ở cuối thời kỳ thai nghén. Indometacin làm đóng ống động mạch khi đẻ. Phải ngừng thuốc trước khi đẻ vài ngày.
• Người ta khuyên không nên dùng thuốc thuộc nhóm này cho thai gần đủ tháng.
• Nguy cơ gây dị dạng của các thuốc khác còn chưa biết rõ.

1.8. Thuốc chữa tăng huyết áp

• Dùng Aldomet và Dihydralazin không có vấn đề gì trong khi có thai. Các thuốc phong toả beta không gây dị dạng, nhưng ở trẻ sơ sinh có thể gây hạ đường huyết, nhịp tim chậm, co thắt phế quản. Các tác dụng không mong muốn này không làm hạn chế sử dụng thuốc nếu cần để điều trị huyết áp cao.
• Các thuốc ức chế men chuyển (Captorin, Enalapril) bị chống chỉ định vì gây suy thận và thai chậm phát triển trong tử cung.
• Thuốc đối kháng calci (Adalat, Tildiem) được sử dụng bình thường khi có thai, không gây dị dạng, có thể ảnh hưởng lên huyết động (gây hạ huyết áp).

1.9. Thuốc chữa hen

•  Theophylin: không gây dị dạng, không gây độc, có thể có ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh, gây tim đập nhanh và gây nôn.
•  Thuốc giãn phế quản (Terbutalin, Isoprenalin, Ventolin) cần tránh ở quý I. Nói tóm lại, thai nghén không làm thay đổi điều trị vốn có đã quen thuộc của người bị bệnh hen.

1.10. Thuốc của đường tiêu hoá

1.10.1. Thuốc tẩy giun

Điều trị các loại giun: giun tóc, giun móc, giun chỉ phải đợi đến sau đẻ vì các thuốc đều bị chống chỉ định.

•  Sán dây: có thể dùng niclosamid, dùng 4 viên chia 2 lần, uống cách nhau 1 giờ vào buổi sáng khi đói.
•  Giun đũa: có thể dùng levamisol từ 1 - 2 viên sau bữa ăn chính. Các thuốc khác bị chống chỉ định.
•  Giun kim: dùng povanyl, 1 thìa cà phê cho 10kg cân nặng, uống một lần, dùng 2 lần cách nhau 3 tuần.

1.10.2. Thuốc chống nôn

• Người ta thích dùng metoclopramit (Primperan), promethazin (Phenergan), metopinazin (Vogalene).

1.10.3. Thuốc kháng H2

• Cimetidin (Tagamet) không có ảnh hưởng lên thai. Ranitidin (Azantac) không được chỉ định trong lúc có thai.

1.11. Thuốc chữa sốt rét

• Chloroquin (Nivaquin), hydroxychloroquin (Plaquenil) đi qua bánh rau, có khả năng gây bệnh cho thai (cơ quan tiền đình, ốc tai). Thực tế các tai biến này rất hiếm và ở khu vực có nhiều sốt rét, các thuốc này sử dụng rộng rãi mà không có vấn đề gì đặc biệt.
• Kiến thức của chúng ta trong lĩnh vực ảnh hưởng thuốc lên thai còn chưa đầy đủ; nhiều khi sau rất nhiều năm dùng thuốc mới phát hiện ra các tác dụng không mong muốn của thuốc.
• Điều trị ở phụ nữ có thai đòi hỏi sự chú ý đặc biệt, vì cơ thể mẹ phản ứng khác nhau với các yếu tố ngoại lai và thai rất dễ bị tổn thương bởi các yếu tố này. Đặc biệt nguy hiểm nếu thai phụ tự ý dùng thuốc. Chỉ dùng thuốc khi thật cần, hoặc vì mẹ hoặc vì thai, chọn thuốc đã được dùng từ lâu, ít độc.

II. SỬ DỤNG VACCIN TRONG KHI CÓ THAI

Thời gian mang thai không phải là thời điểm tốt để tiêm chủng. Nhưng đối khi phải tiêm chủng vì bệnh xuất hiện nhiều (dịch) hay thai phụ phải đi đến vùng có dịch.

Khi tiêm chủng cần bảo đảm các yêu cầu sau:

•  Không được đưa vào cơ thể thai phụ mầm bệnh còn sống.
•  Không được gây sốt cho thai phụ vì sốt có thể làm cho thai bị chết.

Đối với vaccin virus sống, người ta khuyên không dùng khi có thai, nhưng cũng chưa bao giờ thấy các vaccin này gây ra dị dạng thai kể cả dùng khi mới có thai. Do vậy nếu tình cờ đã dùng các loại vaccin này thì cũng không có chỉ định phá thai.

2.1. Các vaccin chắc chắn không nguy hiểm

2.1.1. Vaccin phòng uốn ván; là vaccin hấp phụ tinh khiết. Vaccin không chỉ không nguy hiểm mà còn được chỉ định dùng cho thai phụ ở các nước có nhiều uốn ván rốn ở trẻ sơ sinh, trong đó có Việt Nam. Vaccin được tiêm bắp, mỗi lân 0,5ml.

•  Thai phụ hoàn toàn chưa tiêm phòng uốn ván: tiêm hai mũi cách nhau 1 tháng, mũi thứ hai phải được tiêm trước khi đẻ ít nhất 1 tháng mới có tác dụng (nên tiêm vào quý II của thời kỳ thai nghén).
•  Lần đẻ trước đã tiêm đủ 2 mũi hoặc mới chỉ được tiêm 1 mũi, lần đẻ này cách lần đẻ trước dưới 5 năm thì chỉ cần tiêm 1 mũi là đủ (nên tiêm vào quý II).
•  Thai phụ đã được tiêm chủng mở rộng hồi mới đẻ 3 mũi bạch hầu, uốn ván, ho gà (lứa tuổi được tiêm chủng mở rộng ở nước ta nay đã bước đầu vào độ tuổi sinh đẻ) thì chỉ cần 1 mũi là đủ (nên tiêm vào quý II).
•  Thai phụ đã được tiêm đủ 5 mũi phòng uốn ván: không cần tiêm bổ sung vì với 5 mũi khả năng bảo vệ đạt tới 95% và suốt đời.
•  Ở nơi thực hiện quản lý thai nghén khó khăn có thể tổ chức tiêm chủng mở rộng 2 mũi phòng uốn ván cho tất cả phụ nữ từ 18-35 tuổi.

2.1.2. Vaccin phòng viêm gan B: là vaccin bất hoạt, không có nguy hiểm cho mẹ và thai. Có thể dùng vaccin này cho thai phụ có nguy cơ cao bị viêm gan B.

2.1.3. Vaccin phòng cúm: kccin phòng bại liệt Salk – Lepine: là vaccin virus bất hoạt. Dùng cuối thời kỳ có thai cho phép bảo vệ trẻ sơ sinh trong những tháng đầu.

2.2. Vaccin chắc chắn bị chống chỉ định

Đó là các vaccin virus sống:

•  Vaccin phòng bại liệt uống (Sabin).
•  Vaccin phòng rubeon (Rubella).
•  Vaccin phòng sởi, quai bị, thuỷ đậu.
•  Vaccin phòng bạch hầu, ho gà, thương hàn vì gây sốt cho thai phụ.

2.3. Vaccin dùng trong một số hoàn cảnh

• Vaccin phòng dại bất hoạt: vaccin thu được từ nuôi cấy tế bào. Dùng vaccin này khi cần thiết (bị chó dại hay nghi ngờ là chó dại cắn).
• Vaccin phòng tả: hiệu quả không ổn định, có thể dùng khi đi vào vùng dịch.
• BCG: không có chỉ định khi có thai, cũng không gây ra biến chứng. Nếu cần, người ta sử dụng kháng sinh, hoá chất để điều trị.

III. TIA XẠ VÀ THAI NGHÉN

3.1. Ảnh hưởng của tia X lên thai nghén

- Năm 1936, người ta sử dụng tia X để gây sẩy thai. Sau đó phương pháp này đã bị bỏ rơi vì hiệu quả không cao. Đã từ lâu người ta biết tia X gây ra các dị dạng cho thai.

- Ảnh hưởng của tia X lên thai nghén có thể chia ra 3 loại:

•  Gây dị dạng ngay tức thì.
•  Gây ra các bệnh cho trẻ như: ung thư, bệnh bạch cầu.
•  Gây đột biến thể nhiễm sắc.

- Mức độ ảnh hưởng của tia X lên thai nghén phụ thuộc vào hai yếu tố sau:

• Tuổi thai khi bị tác động bởi tia X.
• Liều lượng tia X mà thai nhận được.

3.1.1. Tác động của tia X tuỳ theo tuổi thai

Người ta chia ra 3 giai đoạn khác nhau: giai đoạn từ khi thụ thai đến lúc làm tổ, giai đoạn sắp xếp tổ chức và giai đoạn hoàn chỉnh tổ chức.

• Giai đoạn từ lúc thụ thai đến khi làm tổ: tuyệt đại đa số trường hợp là thai bị chết. Rất hiếm khi tia X có thể gây ra các dị dạng lớn của hệ thần kinh trung ương. Không thể xác định được ngưỡng của liều gây bệnh.
• Giai đoạn sắp xếp tổ chức: giai đoạn này có thể kéo dài đến 12 tuần tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối. Đây là giai đoạn đầy kịch tính, thai vô cùng nhạy cảm với tia X, bởi vì các cơ quan đang được hình thành, các tế bào nhân lên rất nhanh chóng. Trong giai đoạn này, một liều lượng nhỏ tia X có thể gây ra nhiều dị dạng ở hệ thống thần kinh trung ương, ở mắt, ở bộ phận xương, ở cơ quan sinh dục, tim mạch. Thai có thể bị chết trong 1/3 số trường hợp.
• Giai đoạn hoàn chỉnh tổ chức: tia X không còn gây ra dị dạng lớn, nhưng có thể gây ra thiểu năng tinh thần, rối loạn hành vi, gây đột biến nhiễm sắc thể, nhất là ở tế bào mầm sinh dục gây ảnh hưởng cho thế hệ sau. Ngoài ra còn có thể gây ra các bệnh sau này cho trẻ như ung thư, leucemi.

3.1.2. Tác động của tia X tuỳ theo liều lượng

• Nguy cơ gây dị dạng: trên 50 Rad chắc chắn gây dị dạng. Dưới 5 Rad hầu như không có nguy cơ gây dị dạng. Với cùng một liều tia X, nguy cơ dị dạng càng lớn khi tuổi thai càng bé.
• Một nghiên cứu gần đây cho thấy với một liều thấp 0,2 Rad (hay 200 mRad) làm tỉ lệ ung thư sau này tăng lên 50%, với liều 3 Rad làm tỉ lệ ung thư máu tăng gấp đôi.

3.2. Lượng tia X thai nhận được khi áp dụng X-quang chẩn đoán

3.2.1. Thai không nằm trong trường chiếu tia xạ

• Trong trường hợp này, thai nhận một lượng tia X ít hơn khoảng 100 lần so với trường hợp thai nằm trong trường chiếu xạ.
• Chụp X-quang ở vùng sọ, cột sống cổ, chỉ có tấm chắn bụng ước tính thai sẽ nhận dưới 10 mRad cho mỗi phim, trừ chụp đùi, thai có thể nhận 100 mRad cho mỗi phim. Chụp tim phổi, thai có thể nhận từ 5-25 mRad. Thai to sẽ nhận nhiều hơn vì khi đó thai đã nằm cao lên hơn.
• Tóm lại, khi thai không nằm trong trường chiếu xạ và bụng được bảo vệ bằng tấm chắn thì lượng tia X mà thai nhận được có thể bỏ qua.

3.2.2. Thai nằm trong trường chiếu tia xạ

• Thai sẽ nhận một lượng tia X rất lớn, càng tăng lên nếu chụp càng nhiều phim. Mỗi phim chụp có thể làm cho thai nhận từ 100-400 mRad. Chụp tử cung, vòi tử cung làm cho thai nhận tia X nhiều nhất.
• Nếu dùng đồng vị phóng xạ với mục đích chẩn đoán hay để điều trị, thai nhận 50 mRad với điều kiện thời gian bán huỷ dưới 10 ngày.

 

Chú thích:

• 1 Gy 1 Gray = 100 Rad
• 1 cGy = 0,01 Gy = 1 Rad
• 1 Rad 100 mRad

3.3. Thái độ xử trí đối với một thai phụ bị chiếu xạ

- Nếu thai phụ đã có con, chúng ta nên khuyên đình chỉ thai nghén.

- Nếu thai phụ chưa có con, rất mong con, thì chúng ta phải căn cứ vào nhiều yếu tố để có quyết định:

•  Tuổi thai khi đến khám.
•  Tuổi thai khi bị chiếu tia xạ.
•  Liều lượng tia xạ bị chiếu.

- Đối với thai dưới 12 tuần, thủ thuật đình chỉ thai nghén tương đối dễ dùng. Nếu liều chiếu tia xạ từ 1,5 Rad trở lên, chỉ định đình chỉ thai nghén là bắt buộc.

- Đối với thai trên 12 tuần, liều chiếu tia xạ từ 5 Rad trở lên thì bắt buộc phải đình chỉ thai nghén.

- Để đề phòng nguy cơ chiếu xạ cho thai, tất cả các thăm khám X-quang đều phải thực hiện trong 10 ngày đầu của vòng kinh cho tất cả phụ nữ đang ở trong độ tuổi sinh đẻ, trừ trường hợp cấp cứu.