Bít lỗ ống động mạch - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG 

Bệnh còn ống động mạch (CÔĐM) là một trong các bệnh tim bẩm sinh hay gặp  với tỷ lệ xấp xỉ 1:5000 đến 1:2000 trẻ sơ sinh. Diễn biến tự nhiên của bệnh tùy thuộc  vào kích thước của ống động mạch (ÔĐM), nó có thể diễn biến âm thầm không có triệu  chứng lâm sàng nhưng cũng có thể gây ra giãn buồng tim trái, tăng áp động mạch phổi  và suy tim. Một biến chứng nguy hiểm khác của bệnh là viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, rất dễ dẫn đến tử vong. Chính vì vậy, việc đóng ÔĐM là một chỉ định cho gần như tất cả các trường hợp còn ống động mạch đơn thuần trên lâm sàng. 

II. CHỈ ĐỊNH  

Tất cả các người bệnh CÔĐM đảm bảo đầy đủ các điều kiện sau: 

•  Còn ống động mạch đơn thuần, không kèm theo các dị tật bẩm sinh khác ở tim  và ngoài tim. 
•  Trên siêu âm Doppler tim: chưa có hiện tượng đảo shunt qua ống động mạch  hoặc là shunt 2 chiều nhưng chiều trái-phải chiếm ưu thế. 
•  Khi thông tim: chưa có tăng áp lực động mạch phổi cố định. 
•  Không có tình trạng nhiễm khuẩn. 
•  Hình thái ống không quá bất thường: ống lớn, cổ ngắn, xoắn vặn… 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH  

•  Đã tăng áp lực động mạch phổi cố định. 
•  Ống động mạch quá lớn hoặc bất thường giải phẫu. 
•  Siêu âm - Doppler tim: phát hiện có sùi trong buồng tim và/hoặc các mạch máu,  hoặc shunt qua ÔĐM là shunt phải-trái. 
•  Có rối loạn về đông máu và chảy máu. 
•  Đang có một bệnh nặng hoặc cấp tính khác. 
•  Bất thường nghiêm trọng về giải phẫu lồng ngực hoặc cột sống. 
•  Dị ứng thuốc cản quang. 

IV. CHUẨN BỊ 

1. Người thực hiện 

Bác sĩ và 02 kỹ thuật viên phòng chuyên ngành tim mạch.

2. Người bệnh 

•  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào  bản cam kết làm thủ thuật. 
•  Tất cả các người bệnh đều được làm các xét nghiệm thường quy (máu, ĐTĐ,  X quang). 
•  Siêu âm tim qua thành ngực nhằm xác định các chỉ số quan trọng: chức năng  thất trái, đường kính thất phải, áp lực động mạch phổi, hình dạng, kích thước ÔĐM.  
•  Với các người bệnh trẻ em cần gây mê nội khí quản, do đó phải người bệnh  chu đáo như trước khi phẫu thuật. 
•  Với các người bệnh lớn hơn 12 tuổi có thể tiến hành thủ thuật bằng gây tê tại  chỗ. Đối với các người bệnh nhỏ tuổi cần gây ngủ phối hợp với các thuốc giảm đau  trong quá trình thủ thuật. 
•  Trước thủ thuật, tiêm kháng sinh dự phòng cho người bệnh. 

3. Phương tiện 

− Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.

− Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml; dụng cụ ba chạc. 

− Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch đùi và tĩnh mạch đùi: bộ sheath, kim  chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (lidocain hoặc novocain). 

− Ống thông pigtail và hệ thống bơm chụp máy để chụp động mạch chủ.

− Dụng cụ bít ống động mạch. 

•  Các loại coil khác nhau như: Coil Pfm, Coil Gianturco, …. 
•  Dụng cụ ADO của hãng AGA (AGA Medical Corporation, Golden Valley,  Minnesota), cấu tạo bởi các sợi nitinol 0,014 inch đan thành lưới có hình ống có vành  rộng ở đầu (như hình cái nêm). Chiều dài 7 mm, vành rộng hơn thân ống của dụng cụ 2 mm. Dụng cụ ADO có kích cỡ gồm 2 số như 6-4, 8-6… (số lớn là đường kính của vành  rộng và số nhỏ là đường kính của thân ống). Kích cỡ lớn nhất của dụng cụ là 16-4 mm. 

− Hệ thống đưa dụng cụ (delivery catheter) có đường kính từ 5F đến 7F bao gồm  ống thông, dây dẫn, khúc nối và dây cáp vít vào dụng cụ.  

4. Hồ sơ bệnh án 

Được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế. 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

1. Quy trình  

•  Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
•  Mở đường vào động mạch đùi và tĩnh mạch đùi phải.  
•  Tiêm heparin 2000 đơn vị. 
•  Thông tim phải đo các thông số về huyết động và bão hoà oxy. Xác định shunt  và các cung lượng (cung lượng tim, cung lượng phổi, cung lượng chủ). 
•  Chụp động mạch chủ ở tư thế nghiêng trái 900và nghiêng phải 300. Đo đường  kính ống động mạch trên phim chụp: chỗ nhỏ nhất, lớn nhất và chiều dài ống.  
•  Chọn dụng cụ ADO: dựa vào kích thước của ÔĐM đo được trên phim chụp  mạch. Lựa chọn dựa trên nguyên tắc đường kính ADO chỗ nhỏ nhất phải lớn hơn từ 1  đến 3mm của đường kính chỗ đổ vào động mạch phổi của ÔĐM. 
•  Dụng cụ ADO sẽ được vít vào dây cáp, kéo thẳng ra trong khúc nối và đẩy vào  lòng của ống thông. 
•  Đưa guidewire từ đường tĩnh mạch đùi phải lên động mạch phổi, qua ống động  mạch xuống động mạch chủ.  
•  Đưa dụng cụ theo dây dẫn từ tĩnh mạch đùi phải lên động mạch phổi qua ÔĐM  sang động mạch chủ. Mở cánh lớn của dụng cụ. 
•  Kiểm tra sự cố định của dụng cụ trên phim chụp mạch. Tháo dụng cụ và chụp  lại kiểm tra. Đánh giá kết quả ngay sau thủ thuật. 
•  Đối với dụng cụ coil: kỹ thuật tiến hành gần tương tự.  
•  Chụp kiểm tra các tư thế đánh giá kết quả. 

2. Đánh giá kết quả 

− Thủ thuật thành công: 

•  Dụng cụ cố định tốt trên siêu âm và phim chụp. 
•  Shunt tồn lưu không có hoặc rất nhỏ trên siêu âm thực quản. 
•  Không có các biến chứng nặng. 

− Thủ thuật thất bại: 

•  Không đóng được. 
•  Dụng cụ bị rơi gây tắc mạch hay cản trở vào các cơ quan lân cận (tĩnh mạch  phổi, chủ, động mạch chủ, van nhĩ thất...). 
•  Có các biến chứng nặng: tắc mạch do rơi dụng cụ vào các buồng tim, thủng  tim, tan máu,... 

VI. THEO DÕI 

•  Người bệnh được kiểm tra lại trên siêu âm sau khi bít ÔĐM và sau đó, thăm  khám lại định kỳ.
•  Tất cả các người bệnh được dùng aspirin 6 tháng và phòng viêm nội tâm mạc  nhiễm khuẩn trong vòng 1 năm.  

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 

Biến chứng thường gặp: 

•  Tắc mạch do khí, huyết khối: cần chú ý chống đông, đuổi khí,… 
•  Tràn dịch màng tim do thủng, rách thành nhĩ, thất, tách thành động mạch  chủ,… liên quan đến việc thao tác kỹ thuật: cần phát hiện sớm, chọc dẫn lưu sớm, liên  hệ bác sĩ phẫu thuật sớm. 
•  Biến chứng di lệch/rơi dù khỏi vị trí: biến chứng có thể xuất hiện ngay sau khi  thả dù hoặc một vài ngày sau can thiệp. Theo dõi người bệnh sát, nếu thấy rơi ngay sau  can thiệp thì cần báo phẫu thuật sớm. Với người bệnh đã về bệnh phòng hoặc sau đó,  khi có biểu hiện bất thường, nhất là có ngoại tâm thu thất thì cần làm siêu âm xác định  sớm để có hướng phẫu thuật. Trong trường hợp dù bị rơi mà mắc vào đường ra thất phải  hoặc động mạch phổi, thì trong lúc chờ đợi phẫu thuật, cần dùng dụng cụ basket/snare  kéo về nhĩ phải và cố định ở đó. 
•  Biến chứng tan máu: do còn tồn lưu shunt, thường ít gặp, cần phải theo dõi sát,  truyền dịch đầy đủ… 
•  Các biến chứng khác: chỗ chọc mạch; chảy máu, nhiễm trùng,… theo dõi như  quy trình can thiệp nói chung.