UNG THƯ NIÊM MẠC TỬ CUNG

00:30 +07 Thứ sáu, 21/04/2023

Bài giản sản phụ khoa Tập 2_ĐHYHN_Năm 2020

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư niêm mạc tử cung là những tổn thương phát triển ở trong buồng tử cung mà điểm xuất phát ban đầu là từ niêm mạc tử cung.

- Ung thư niêm mạc tử cung ngày càng gặp nhiều hơn ung thư cổ tử cung (1,2 trên 1). Việc tăng này do nhiều yếu tố trong đó các yếu tố như:

Do sống lâu hơn, tuổi thọ của người phụ nữ ngày càng cao, thời gian mãn kinh càng kéo dài, do đó các bệnh lý của tuổi già cũng tăng lên theo.
Do những tiến bộ của y học nên việc chẩn đoán sớm và chính xác bệnh được cải thiện rất nhiều. Do vậy mặc dù tỉ lệ bệnh gặp nhiều nhưng ung thư niêm mạc tử cung vẫn là có tiên lượng tốt với trên 80% sống trên 5 năm.

- Ung thư niêm mạc tử cung thường gặp nhưng gây chết ít nhất trong các ung thư phụ khoa.

- Các yếu tố nguy cơ:

Ung thư niêm mạc tử cung thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi với 75-80% sau mãn kinh, tuổi trung bình là 60, hay gặp ở nhóm có mức sống cao. Tuy nhiên, có khoảng 20% trường hợp gặp ở những phụ nữ trong giai đoạn tiền mãn kinh, 5% ở phụ nữ dưới 40 tuổi.
Bệnh cũng hay gặp ở những phụ nữ béo, đái tháo đường, cao huyết áp, vô sinh.
Những phụ nữ có cường estrogen, có thể bởi do chế tiết không đủ progesteron (tiền sử chu kỳ kinh ngắn hoặc không đều, loạn dưỡng buồng trứng, hội chứng trước kinh, do không phóng noãn hoặc phóng noãn không đều, dậy thì sớm hoặc mãn kinh muộn). Hoặc ở những người có sử dụng estrogen ngoại lai (không dùng kèm theo progesteron trong quá trình sử dụng estrogen). Tăng tiết estrogen do khối u buồng trứng (u buồng trứng loại tế bào mầm). Suy giảm chức năng gan, nơi giáng hoá của estrogen. Chính sự tồn tại với nồng độ cao của estrogen trong máu làm tăng sự hoạt động phân chia của niêm mạc tử cung dẫn đến quá trình tăng sinh của niêm mạc, trong khi sự tăng sinh này sẽ không xảy ra khi nồng độ progesteron trong máu bình thường.
Ảnh hưởng sau dùng thuốc tránh thai uống kéo dài, loại có chứa estrogen không bị ngăn ngừa trong suốt nhiều tháng, kết quả làm tăng tỉ lệ ung thư niêm mạc tử cung ở phụ nữ dưới 40 tuổi, hiện nay những tác nhẫn này đã được rút bỏ khỏi thị trường. Việc sử dụng thuốc tránh thai uống dạng kết hợp dẫn tới giảm dần 50% nguy cơ phát triển ung thư tại niêm mạc tử cung và tác dụng bảo vệ này còn tồn tại kéo dài ít nhất 15 năm sau khi ngừng dùng thuốc.
Nguy cơ mắc bệnh có liên quan với thời gian sử dụng estrogen, nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 5 lần nếu sử dụng thuốc trong 5 năm và lên tới 14 lần nếu dùng trên 7 năm. Nguy cơ mắc bệnh còn tuỳ thuộc vào liều oestrogenes, nhưng nguy cơ này trở nên không còn nữa trong trường hợp có điều trị kết hợp oestro- progestatif. Trong ung thư niêm mạc tử cung người ta nhận thấy về mặt tiên lượng có tồn tại hai nhóm: nếu ung thư phát triển trên người cường estrogen thì tiên lượng tốt, trong khi đó nếu bệnh xảy ra trên người không có dấu hiệu cường estrogen đi kèm thì tiên lượng thường xấu hơn.

II. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ VÀ PHÂN LOẠI

- Đại thể

Tổ chức ung thư thường biểu hiện dưới dạng đám sùi rất mủn, hoặc dưới dạng polypoid, có thể tổn thương tại niêm mạc hoặc có xâm lấn vào cơ tử cung. Hiếm hơn, nó có thể tồn tại ở dạng quá sản và chỉ khẳng định được bằng hình ảnh tế bào.

- Tế bào học

+ Adenocarcinoma là loại thường gặp nhất chiếm khoảng 90%, còn lại thuộc các dạng:

Adeno-acanthome là xếp loại adenocarcinoma với dị sản tế bào lát lành tính. Tiên lượng của nó không liên quan với dị sản, mà liên quan với mức độ giai đoạn của adenocarcinoma, nhiều tổn thương trong số đó là biệt hoá rõ khi có dị sản tế bào lát.
Adenocarcinoma loại tế bào sáng thường có tiên lượng tồi. Một số tác giả đã ghi nhận tỉ lệ sống sót 5 năm tương tự với tỉ lệ của ung thư niêm mạc giai đoạn 1 adenocarcinoma.
Squamous cell carcinoma của niêm mạc, việc chẩn đoán dựa trên các điểm sau: (1) không có sự cùng tồn tại của adenocarcinoma; (2) không có sự tiếp nối giữa khối u và biểu mô lát của cổ tử cung; (3) không có sự xâm lấn vào vùng cổ tử cung. Việc điều trị tương tự như với loại adenocarcinoma.
Adenosquamous carcinoma được coi là tiên lượng tồi với biểu mô lát ác tính.
Ung thư epidermoid (10%) phát triển trên vùng dị sản, thường tiên lượng tốt, vì đa số là ở giai đoạn 1, biệt hoá tốt và chỉ xâm lấn ít vào lớp cơ.
Carcinoma hỗn hợp (uterine papillary serous carcinoma) được miêu tả từ 1982 bởi Hendrison, mà về hình ảnh tế bào thì giống với ung thư gai thanh mạc buồng trứng. Việc điều trị đến nay vẫn chưa được biết rõ.

+ Ung thư niêm mạc tử cung là dạng ung thư tuyến (adenocarcinoma), mà tiên lượng liên quan tới mức độ biệt hoá tế bào.

Garde I: ung thư biệt hoá tiên lượng tốt
Garde II: ung thư biệt hoá tiên lượng trung bình
Garde III: ung thư biệt hoá tiên lượng tồi.

- Phân loại:

+ Phân loại theo FIGO (1990) theo phẫu thuật và theo tế bào

Giai đoạn 0: ung thư tại tổ chức.
Giai đoạn I: ung thư giới hạn tại thân tử cung.
Giai đoạn IA: khối u giới hạn tại tử cung, chiều dài buồng tử cung dưới 8cm.
Giai đoạn IB: thâm nhiễm dưới một nửa cơ tử cung, chiều dài buồng tử cung trên 8cm.
Giai đoạn IC: thâm nhiễm hơn một nửa cơ tử cung.
Giai đoạn IIA: lan tới ống cổ tử cung, chỉ có tế bào tuyến.
Giai đoạn IIB: thâm nhiễm vào lớp đệm cổ tử cung.
Giai đoạn IIIA: thâm nhiễm dạng u vào phần phụ hoặc làm tế bào rửa phúc mạc dương tính.
Giai đoạn IIIB: di căn âm đạo.
Giai đoạn IIIC: di căn tới hạch tiểu khung hoặc cạnh động mạch.
Giai đoạn IVA: di căn tới niêm mạc bàng quang hoặc ruột.
Giai đoạn IVB: di căn xa như tới hạch bẹn, hạch trong ổ bụng.

III. TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH

- Tại chỗ: về hướng bề mặt thì tổ chức ung thư hướng vào buồng tử cung, trực tiếp hướng dần vào đoạn eo mà nếu nó lan tới thì tiên lượng xấu.

Về hướng chiều sâu vào cơ tử cung, thì đây là yếu tố tiên lượng xấu quan trọng, bởi vì khối u thường khu trú và phát triển rất lâu tại niêm mạc tử cung, sau đó mới ăn sâu vào lớp cơ tử cung. Nguy cơ di căn hạch thì tỉ lệ thuận với mức độ xâm lấn cơ tử cung, nhất là khối u càng thấp về phía cổ tử cung thì khả năng lan tràn vào hạch càng nhanh, tiên lượng càng xấu.

- Tại vùng: xâm lấn từ từ vào vùng xung quanh như vòi tử cung, buồng trứng, vào bàng quang, trực tràng. Tổn thương lan đến âm đạo thì được coi là dạng di căn.

- Vào hệ thống hạch: thường ít lan vào hệ thống hạch, trừ trường hợp tổn thương ung thư đã lan đến eo. Còn tổn thương ở đáy tử cung thì ít khi lan vào hệ thống hạch. và phổi.

- Di căn: hay vào nhất là âm đạo (10%), hiếm gặp hơn là di căn vào gan

Xếp loại thâm nhiễm cơ tử cung (Rochet)

D1: không thâm nhiễm cơ tử cung.
D2: vào dưới hoặc bằng 1/3 trong của cơ tử cung.
D3: vào trên 1/3 trong.

- Tỉ lệ sống sau 5 năm đối với D1: 85%; D2: 71%; D3: 56%.

- Tóm lại, các yếu tố tiên lượng của ung thư niêm mạc tử cung ngoài các mức độ biệt hoá tế bào còn tuỳ thuộc vào:

Mức độ lan tràn trên bề mặt.
Tổn thương lan tới eo.
Xâm lấn vào cơ tử cung.
Kích thước tử cung: đo buồng tử cung trên 8mm.

IV. CHẨN ĐOÁN

- Dấu hiệu cơ năng thường hay gặp nhất là ra máu âm đạo bất thường, nhất là ở những phụ nữ đã mãn kinh. Thường gặp ra máu đỏ tươi, ít một, tự nhiên từng thời kỳ hay liên tục.

Ra khí hư có khi chỉ là khí hư như nước trong, nhưng cũng có khi lẫn mủ và hôi thối.
Đau bụng chỉ gặp khi ung thư đã lan rộng, chèn ép vào các tạng và dây thần kinh xung quanh.

- Đặt mỏ vịt thấy cổ tử cung bình thường, không chảy máu, chỉ thấy có máu từ trong ống cổ tử cung ra, giúp cho phân biệt với ung thư tại cổ tử cung.

- Thăm âm đạo giúp đánh giá kích thước, mật độ, độ di động của tử cung và phần phụ. Thường tử cung có kích thước bình thường, nhưng cũng có khi thấy tử cung to hơn bình thường, mật độ mềm, di động nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ lan tràn của ung thư.

- Cận lâm sàng:

Tế bào âm đạo cổ tử cung có ưu điểm là nhanh, dễ làm nhưng không thể được sử dụng trong chẩn đoán chính xác ung thư niêm mạc tử cung vì có tới 80% cho kết quả âm tính giả.
Tế bào buồng - ống cổ tử cung: người ta có thể thực hiện lấy tế bào với sự giúp đỡ của một loại ống như ống hút Cornier. Nhưng rất tiếc là kết quả không phải lúc nào cũng đúng vì có 10-30% cho kết quả âm tính giả.
Test với progesteron làm tăng khả năng phát hiện. Phụ nữ mãn kinh từ 2 năm được dùng progestatif liều nhẹ trong 8 ngày, với tác dụng khác estrogen và quan trọng là tăng hoạt động luteal: utrogestan 3 viên/ngày, duphaston 10mg/ngày, luteran với 2 viên/ngày, lutenyl 1 viên/ngày. Nếu có chảy máu ít hoặc chảy máu khi dừng điều trị thì phải coi là test dương tính và đặt ra vấn đề thăm dò buồng tử cung. Tuy nhiên vẫn có một tỉ lệ âm tính giả khá cao (15- 20%) làm hạn chế test này.
Chụp buồng tử cung bằng thuốc cản quang rất cần thiết mặc dù một số tác giả lo ngại việc này có thể làm lan rộng tế bào ung thư và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Nó cho phép biết chính xác sự lan tràn của tổ chức ung thư trên bề mặt, kích thước buồng tử cung, nhưng không khẳng định được mức độ xâm lấn vào cơ, nhưng nếu đã thấy tổn thương lan tới eo thì phải coi như có nguy cơ cao lan vào hạch và phải điều trị như ung thư cổ tử cung. Hình ảnh X-quang thường gặp là sự biến dạng của buồng tử cung với bờ không đều, nham nhở một phần hoặc toàn bộ. Hoặc hình khuyết của buồng tử cung. Nhưng sự xâm lấn của ung thư vào cơ tử cung thì không thể khẳng định được bằng chụp buồng tử cung mặc dù theo một số tác giả trong trường hợp có thâm nhiễm vào cơ thì sẽ có hình ảnh ngọn lửa.
Nạo sinh thiết buồng tử cung, thường nên được làm sau khi đã chụp buồng tử cung, điều này giúp tránh có những hình ảnh bất thường của buồng tử cung do nạo gây ra, đồng thời giúp cho có thể nạo đúng vùng có hình ảnh nghi ngờ tổn thương trên phim chụp, thường nạo ra nhiều tổ chức mủn nát, hoại tử bằng thìa sắt nhỏ hoặc thìa nạo nhỏ của Novak.
Soi buồng tử cung: khi tiến hành soi không nên nong cổ tử cung trừ một số trường hợp quá chít hẹp cổ tử cung ở người mãn kinh và tổn thương ung thư sẽ tồn tại dưới dạng những nụ sùi, ổ loét, hoại tử, chảy máu hay dưới dạng polyp, hay dưới dạng quá sản niêm mạc tử cung chảy máu khi chạm vào. Soi buồng tử cung cho phép biến chính xác tổn thương, mức độ lan tràn của ung thư trên bề mặt, giới hạn chính xác của nó tại eo và cổ tử cung, từ đó hướng dẫn chính xác cho việc nạo sinh thiết.
Siêu âm: ít có giá trị trong việc khẳng định chẩn đoán ung thư niêm mạc tử cung. Bằng siêu âm qua đường bụng cho phép biết rõ bề dày của niêm mạc và những tổn thương có thể có đi kèm như u xơ tử cung, u buồng trứng. Bằng đường âm đạo, siêu âm cho phép biết chính xác những biến đổi về bề dày của niêm mạc tử cung. Trong giai đoạn chưa mãn kinh, chẩn đoán quá sản niêm mạc tử cung có thể được khẳng định khi bề dày niêm mạc trên 15mm ở bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ kinh, hoặc trên 8mm ở thời kỳ đầu của chu kỳ kinh Trong giai đoạn mãn kinh (sau mất kinh 2 năm) chẩn đoán quá sản niêm mạc tử cung được khẳng định khi bề dày niêm mạc tử cung trên 4mm. Kết hợp với Doppler màu sẽ cho phép thấy sự tồn tại của những mạch máu bất thường ở tử cung khi có tổn thương ung thư. Trong trường hợp có kết hợp giữa hình ảnh Doppler bất thường và quá sản niêm mạc tử cung thì phải nghĩ tới chẩn đoán ung thư niêm mạc tử cung.
Gần đây người ta mới bắt đầu áp dụng siêu âm trong buồng tử cung bằng việc sử dụng một đầu dò kích cỡ có thể từ 3-8mm với tần số 7,5-10MHz, hình ảnh thu được cho phép chẩn đoán ung thư niêm mạc tử cung và nhất là đánh giá được mức độ xâm lấn vào cơ tử cung.

- Di căn: tỉ lệ di căn vào hệ thống hạch chậu ở G1 và G2 thì được xác nhận là thấp, nhất là khi nó chỉ giới hạn ở niêm mạc tử cung hay chỉ ở bề trên của cơ tử cung. Tuy nhiên tỉ lệ di căn vào hạch là 25,7% đối với G3 và 33,3% đối với loại xâm lấn sâu vào cơ. Người ta cũng nhận thấy như vậy đối với hạch động mạch chủ bụng.

V. ĐIỀU TRỊ

- Ngoại khoa: nếu ung thư tế bào tuyến giai đoạn sớm thì chỉ cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ. Hoặc tuỳ giai đoạn có thể cắt tử cung cùng hai phần phụ cùng với cắt rộng một phần âm đạo để đề phòng di căn vào âm đạo. Hoặc có thể cắt rộng cùng với nạo vét hạch động mạch chậu ngoài và động mạch bịt.

Việc nạo vét hạch chậu và thậm chí hạch động mạch chủ bụng cho đến nay vẫn là một câu hỏi vì nó đòi hỏi phải có sự đánh giá về mức độ lan tràn tổn thương ung thư bằng các xét nghiệm trước mổ, cùng với cắt lạnh khi mổ sẽ cho phép đánh giá mức độ xâm lấn vào cơ tử cung, cùng với mức độ biệt hoá tế bào, tình trạng hạch chậu và chủ bụng.
Nhiều tác giả cho rằng nạo vét hạch ở những người đã có di căn hạch thì cũng không làm thay đổi tỉ lệ sống sót, 40-50% sống sau 5 năm với giai đoạn I; 15-25% với giai đoạn II. Còn nếu mổ trong giai đoạn đầu thì tỉ lệ sống sau 5 năm rất cao, có thể tới 90%.

- Tia xạ: curietherapie âm đạo có thể bằng radium, sedium 137, iridium 192, có thể đặt trước hoặc sau mổ. Đặc biệt với loại tế bào gai thường do thâm nhiễm từ ống trong cổ tử cung. Nếu đặt trước mổ thì nên đặt 2 ống 10mg radium ở hai túi cùng bên và hai ống bên trong ống cổ tử cung và phẫu thuật phải được tiến hành ngay lập tức sau khi tia xạ để cho phép đánh giá ngay mức độ xâm lấn vào cơ tử cung.

Hoặc dùng tia xạ ngoài bằng colbat với liều 50 grays vào khối u hay vùng bị xâm nhiễm.

- Hoá liệu pháp: ít tác dụng, thường chỉ dùng cho những trường hợp tổn thương lan rộng không thể can thiệp ngay bằng phẫu thuật hoặc ở những bệnh nhân tái phát. Các hoá chất hoạt động đơn thuần là adriamycin, cisplatin, carboplatin, 5-FU và cyclophosphamid.

- Progesteron liều cao sử dụng thì an toàn nhưng tác dụng thực của nó thì vẫn cần được xác định thêm. Việc sử dụng còn tuỳ thuộc vào các điểm tiếp nhận hormon (hormon receptor).

Hormon receptor: phần lớn các adenocarcinoma nội mạc tử cung có các điểm nhận cảm estrogen (RE) và progesteron (RP), tỉ lệ trung bình của RE và RP thì cao hơn rõ ở G1 so với G3 và các khối u có ít điểm nhận cảm thì dễ tái phát và tỉ lệ tử vong cao hơn ở những khối u có nhiều điểm nhận cảm RP.

- Những thử nghiệm ban đầu kết hợp hoa liệu pháp cho những trường hợp di căn hoặc tái phát, hoặc phối hợp với điều trị hormon.

Melphalan + 5-FU + MPA (medroxy progesteron acetat)
Cyclophosphamid + 5-FU + Adriamycin + MPA
Cyclophosphamid + Adriamycin + Cisplain + Megeston.

5.1. Chỉ định điều trị trong từng giai đoạn ung thư

Giai đoạn 1: đối với loại tiên lượng tồi (thâm nhiễm trên 2/3 cơ tử cung, tế bào G3) tia xạ ngoài (45 grays) tiếp theo là cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ, không nạo vét hạch. Sau đó tiếp tục tia xạ bổ sung cùng với tia tại chỗ trong âm đạo trong hai tháng tiếp theo. Đối với tiên lượng tốt (tế bào G1 hay G2, không có thâm nhiễm cơ tử cung, hay thâm nhiễm dưới hoặc bằng 1/3 trong cơ tử cung). Cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ và nghiên cứu cắt lạnh. Nếu mức độ xâm lấn được khẳng định như vậy thì kiểm tra và nạo vét hạch. Nếu mức độ thâm nhiễm lớn hơn thì tia xạ ngoài, tia xạ trong âm đạo trong 2 tháng sau.
Giai đoạn II: tia xạ ngoài (50 grays) sau đó cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ, không vét hạch. Tia xạ bổ sung sau mổ.
Giai đoạn III: tia xạ ngoài trước mổ (50 grays) sau đó cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ, không vét hạch. Tia xạ bổ sung sau mổ.
Giai đoạn IV: tia xạ ngoài, điều trị hormon.

5.2. Kết quả điều trị