Bệnh da và niêm mạc do Candida - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG 

• Từ thời Hippocrates, tác giả đã mô tả hình ảnh nhiễm Candida ở miệng  (bệnh tưa miệng).  
• Năm 1847, nhà nấm học người Pháp, Charles Philippe Robin phân loại các  loại nấm Oidium albicans và sử dụng từ albicans nghĩa là "trắng" để đặt tên cho loại  nấm gây bệnh tưa miệng. 
• Năm 1954, từ Candida albicans chính thức được sử dụng.  
• Nấm Candida có thể gây bệnh ở các lứa tuổi khác nhau và ở cả hai giới.  Bệnh thường xuất hiện ở những người có yếu tố nguy cơ như đái đường, chứng khô  miệng, băng bịt, tăng tiết mồ hôi, sử dụng corticoid và kháng sinh phổ rộng và suy  giảm miễn dịch, bao gồm nhiễm HIV/AIDS. 

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 

• Chủ yếu do C. albicans. Đây là loài nấm men có hình bầu dục, kích thước  2-6 × 3-9 µm, có thể tạo ra tế bào nấm nảy chồi, giả sợi hoặc sợi thực sự.  
• Ngoài C. albicans, Candida bao gồm hơn 100 chủng khác, hầu hết trong số  đó không phát triển và gây bệnh trên người. Các chủng khác của Candida, ví dụ C. tropicalis, C. dubliniensis, C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. krusei, C.  pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. zeylanoides và C. glabrata (trước đây là  Torulopsis glabrata) là nguyên nhân gây bệnh cho người, đặc biệt là trong các bệnh  nhiễm trùng lan tỏa. 

3. CHẨN ĐOÁN 

a) Chẩn đoán xác định 

- Biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho từng thể lâm sàng khác nhau.

- Soi tươi phát hiện nấm men nảy chồi và giả sợi. 

- Nuôi cấy, phân lập nấm candida. 

* Lâm sàng 

- Nhiễm Candida da: vị trí hay gặp là kẽ như kẽ ngón tay, ngón chân, nếp lằn  dưới vú, mông, nách, khoeo. Các yếu tố thuận lợi mắc bệnh là ngâm nước nhiều,  nóng, ẩm và béo phì. Nhiễm Candida da biểu hiện mảng ban đỏ rõ rệt, đôi khi trợt  thường đi kèm với mụn mủ vệ tinh. Candida có thể phát triển trên tổn thương kẽ do  viêm da dầu hoặc bệnh vảy nến. 

- Nhiễm Candida niêm mạc 

• Viêm miệng (tưa miệng): hay gặp nhất, xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng bệnh  biểu hiện nặng ở trẻ nhỏ, phụ nữ nuôi con bú và người già. Yếu tố thuận lợi là: sử  dụng kháng sinh, corticoid, sử dụng răng giả, ung thư, điều trị tia xạ, HIV/AIDS. 
• Viêm lưỡi giả mạc: biểu hiện có thể cấp và mãn tính. Cấp tính hay gặp ở  phụ nữ cho con bú và người già với biểu hiện đốm giả mạc màu hơi trắng, trên nền  niêm mạc đỏ, phù nề ở lưỡi, vòm miệng, má, vùng hầu. Triệu chứng cơ năng là rát  và bỏng nhẹ. Ở thể mạn tính, tổn thương ít đỏ và phù nề hơn nhưng lan rộng, có thể  xuống thực quản. Giả mạc có thể dễ lấy bỏ để lại nền niêm mạc đỏ hoặc trợt. 
• Viêm teo: thượng bì miệng mỏng, cảm giác dát bỏng, bóng, phù. Có thể  teo, đỏ và loét ở niêm mạc lưỡi. Thể này hay gặp ở người sử dụng răng giả. 
• Bạch sản: là đốm, màu hơi trắng với bờ không đều, khó lấy bỏ. 
• Viêm góc miệng: vết nứt ở da góc miệng, vảy da trắng, cảm giác đau khi  nhai và tổn thương có thể lan ra xung quanh miệng. Yếu tố thuận lợi là suy dinh  dưỡng, tăng tiết nước bọt, tật lấy lưỡi chà xát. 
• Viêm âm hộ/âm đạo: tiến triển mạn tính. Tổn thương là mảng đỏ có giả mạc  trắng, ngứa, có thể kèm mụn mủ ở vùng xunh quanh tổn thương, có thể lan xuống  vùng đáy chậu. Hay gặp hơn ở phụ nữ có thai, đặt dụng cụ tử cung, sử dụng thuốc  tránh thai. Các yếu tố thuận lợi khác là đái đường, béo phì hoặc điều trị corticoid. 
• Viêm quy đầu: thường gặp hơn ở người chưa cắt bao quy đầu. Vị trí ở quy  đầu và bao da quy đầu. Tổn thương là sẩn đỏ, mụn mủ, tăng tiết, cảm giác kích ứng,  đau. Bệnh hay tái phát.  
• Nhiễm Candida quanh móng và móng: hay gặp ở ngón tay và xuất hiện ở  mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở người đái đường. Triệu chứng khởi đầu  thường là sưng ở da bờ gần móng tay, da có màu hơi trắng, nhợt, vàng nhạt hoặc  hơi vàng xanh. Sự liên kết da với móng bị mất ở bờ gần. Nấm có thể gây tổn thương  bề mặt của móng. Móng trở nên mất bóng, màu trắng, có thể lõm, có nhiều đường  lõm. Viêm quanh móng có thể kèm theo với triệu chứng sưng đỏ, cảm giác đau, đặc  biệt khi ấn vào. Các yếu tố thuận lợi là ẩm, cắt tỉa móng tay, bệnh lý mạch máu. 
• Nhiễm Candida da/niêm mạc mạn tính và u hạt: Gặp ở người suy giảm miễn dịch, có bệnh lý nội tiết, tự miễn dịch, u ác tính.  Tổn thương là mảng đỏ, dày sừng, dày da, niêm mạc và có thể tổn thương cả móng.  Vị trí hay gặp là ở mặt, da đầu, tay, thân mình. Bệnh tiến triển mãn tính. 

* Cận lâm sàng 

• Soi tươi trong dung dịch KOH hay trong tiêu bản nhuộm gram, giêm-sa thấy hình ảnh bào tử nấm men kèm giả sợi.
• Nuôi cấy trong môi trường Sabouraud mọc khuẩn lạc màu trắng hoặc vàng  kem, bề mặt bóng, mịn. Nuôi cấy lên men đường để phân lập các loài Candida khác  nhau.  
• Xét nghiệm PCR: giúp phân loại các loài Candida, tuy nhiên, có thể gặp  khó khăn khi trong bệnh phẩm có nhiều hơn một loài Candida. 
• Sinh thiết được sử dụng trong chẩn đoán nhiễm Candida da/niêm mạc mạn  tính. Biểu hiện chủ yếu là viêm dạng u hạt mạn tính. 

b) Chẩn đoán phân biệt: 

- Nhiễm Candida da: viêm da tiếp xúc kích ứng, viêm da tiếp xúc dị ứng,  phản ứng chàm, nhiễm nấm da khác không phải candida. 

- Nhiễm Candida niêm mạc 

• Viêm miệng: bạch sản, phì đại gai lưỡi, viêm lưỡi bản đồ, loét áp tơ, viêm  lưỡi do nhiễm khuẩn. 
• Viêm âm hộ/âm đạo: viêm âm đạo do trùng doi, viêm âm đạo do vi khuẩn,  viêm da tã lót. 
• Viêm quy đầu: viêm quy đầu do nhiễm khuẩn, do herpes, vảy nến, hồng  sản Queyrat. 

- Nhiễm Candida quanh móng và móng: viêm quanh móng do vi khuẩn, bệnh  trắng móng, sang chấn móng, vảy nến, chàm đầu chi. 

- Nhiễm Candida da/niêm mạc mạn tính và u hạt: vảy nến, dày sừng nang  lông, bệnh lý đỏ da toàn thân. 

4. ĐIỀU TRỊ 

a) Nguyên tắc chung 

• Xác định và loại bỏ các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng trong điều trị nấm  Candida da/niêm mạc. 
• Dùng kháng sinh chống nấm.  

b) Điều trị cụ thể 

- Nhiễm Candida da:  

+ Tổn thương khu trú: thuốc bôi gồm imidazol (bifonazol, clotrimazol,  fenticonazol, isoconazol, ketoconazol, miconazol, omoconazol, oxiconazol,  terconazol), allylamines (terbinafin) bôi 2 lần/ngày đến khi tổn thương khỏi. 

+ Trường hợp tổn thương kéo dài, không đáp ứng với thuốc bôi, có thể sử  dụng một trong các thuốc kháng sinh chống nấm sau:

• Ketoconazol 200 mg/ngày, trong 7 ngày.  
• Fluconazol 150 mg/tuần, trong 4 tuần. 
• Itraconazol 200 mg x 2 lần/ngày, trong 4 tuần. 
• Posaconazol 800 mg/ngày, trong 3 tuần. 
• Voriconazol tiêm tĩnh mạch 4 mg/kg/12 giờ hoặc uống 100-200 mg/12 giờ. 
• Trong trường hợp Candida kháng thuốc: sử dụng thuốc chống nấm  echinocandin (caspofungin, micafungin). 

- Nhiễm Candida niêm mạc 

• Viêm miệng: nystatin dạng dung dịch, súc miệng 2-3 lần/ngày (khuyến cáo  sau khi súc miệng nên nuốt thuốc). Trong trường hợp nặng có thể dùng thuốc đường  uống như trên. 
• Viêm âm hộ/âm đạo: thuốc chống nấm nhóm azol dạng đặt hoặc dạng kem  gồm butoconazol, clotrimazol, econazol lipogel, fenticonazol, ketoconazol,  miconazol, omoconazol, oxiconazol và terconazol. Thuốc đặt tại chỗ: miconazol  hoặc clotrimazol 200 mg, đặt âm đạo 1 lần/tối trong 3 ngày; clotrimazol 500 mg,  đặt âm đạo liều duy nhất; econazol 150 mg, đặt âm đạo 1 lần/tối trong 2 ngày. Có  thể sử dụng thuốc uống: fluconazol 150 mg, uống liều duy nhất; itraconazol 100  mg, uống 2 lần/ngày trong 3 ngày. 
• Viêm quy đầu: các thuốc bôi và uống tương tự như nấm Candida da.

- Nhiễm Candida quanh móng và móng:  

• Thuốc bôi: dung dịch amorolfin bôi 1 lần/tuần trong 6 tháng, ciclopiroxolamin 8% bôi 1 lần/ngày trong 3-6 tháng. 
• Thuốc đường toàn thân: itraconazol 200 mg/ngày trong 3 tháng, hoặc 200  mg/12 giờ trong 1 tuần của 1 tháng và lặp lại 2 tháng kế tiếp, hoặc fluconazol 150- 300 mg/tuần trong 4-6 tuần, hoặc terbinafin 250 mg/ngày trong 3 tháng 

- Nhiễm Candida da/niêm mạc mạn tính và u hạt:  

• Sử dụng thuốc chống nấm toàn thân như nhiễm Candida quanh móng và  móng.  
• Trong trường hợp đáp ứng kém hoặc kháng lại thuốc chống nấm, điều trị  amphotericin B tiêm tĩnh mạch 1 lần, cách nhau 3 ngày, liều ban đầu 0,1 mg (với  tổn thương khu trú) và 0,7 mg/kg (tổn thương lan rộng và tiến triển). Khi tổn  thương đáp ứng thì chuyển sang sử dụng các thuốc như itraconazol 200 mg/12 giờ  trong 4 tuần; hoặc fluconazol 150-300 mg/tuần trong 4 tuần; hoặc voriconazol tiêm  tĩnh mạch 4 mg/kg/12 giờ, posaconazol 800 mg/ngày. Nếu nấm Candida kháng thuốc có thể sử dụng với liều 70 mg/ngày đầu tiên, tiếp đến 50 mg/ngày trong 30  ngày. 

- Lưu ý: các thuốc kháng sinh dùng đường uống có nhiều tác dụng phụ, đặc  biệt đối với gan, thận vì vậy cần xét nghiệm trước khi điều trị để có chỉ định đúng. 

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 

• Nấm Candida có thể tiến tiển mạn tính, gây chàm hóa và bội nhiễm vi  khuẩn. 
• Một số trường hợp có thể viêm hầu họng, gây lây truyền cho bạn tình. - Tổn thương móng gây viêm mủ, mất móng. 
• Trong các trường hợp nặng hoặc suy giảm miễn dịch, nấm có thể xâm nhập  sâu và có thể gây nhiễm nấm phổi, huyết. 

6. PHÒNG BỆNH 

• Vệ sinh da thường xuyên. 
• Giữ khô các nếp gấp, có thể sử dụng các bột talc làm khô. 
• Quần, áo, tất, giầy cần làm khô, phơi nắng, là trước khi sử dụng - Hạn chế dùng các thuốc kháng sinh kéo dài.