Ung thư di căn xương - Bộ y tế 2014

1. ĐẠI CƯƠNG

• Ung thư di căn xương (Bone metastases) là tình trạng những tế bào ung thư từ ổ nguyên phát di căn đến tổ chức xương làm tổn hại đến cấu trúc của xương. Hệ thống xương là một trong những cơ quan hay bị ung thư di căn nhất và thường gây ảnh hưởng nhiều nhất đến chất lượng cuộc sống người bệnh do gây đau đớn.
• Những loại ung thư hay gây di căn vào xương bao gồm ung thư tại các vị trí như phổi, vú (nữ), tiền liệt tuyến, thận, tuyến giáp, dạ dày. Vị trí xương hay bị di căn là: cột sống, xương chậu, xương sườn, xương sọ, xương cánh tay, xương dài ở chi dưới, trong đó cột sống, xương sườn, xương chậu là những vị trí thường bị ảnh hưởng sớm nhất.
• Hiện tại có thể điều trị kiểm soát được các triệu chứng của ung thư di căn xương và làm ngăn cản sự phát triển của ung thư.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng, trong đó việc tìm thấy tế bào ung thư nguyên phát qua chọc hút hoặc sinh thiết xương là tiêu chuẩn vàng quan trọng nhất.

- Biểu hiện lâm sàng:

•  Đau xương: Là biểu hiện hay gặp nhất, thường đau tăng về đêm và khi nghỉ ngơi.
•  Gẫy xương bệnh lý: Đôi khi triệu chứng gẫy xương là dấu hiệu ban đầu của ung thư di căn xương. Gãy xương bệnh lý thường gặp hơn ở những bệnh nhân ung thư di căn xương có tổn thương tiêu xương.
•  Dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh hoặc chèn ép tủy sống khi có di căn cột sống.
•  Các triệu chứng tăng calci máu: Kém ăn, mệt mỏi, nôn, táo bón, lú lẫn.
•  Toàn thân: Sút cân, có thể thấy hạch ngoại vi.
•  Triệu chứng khác: Thiếu máu (do tổn thương tủy xương), nhiễm trùng cơ hội (do giảm sức đề kháng), xuất huyết (do giảm tiểu cầu).
•  Có thể có các biểu hiện của ung thư nguyên phát.

- Cận lâm sàng:

•  Xét nghiệm: Các xét nghiệm về bilan viêm (máu lắng, CRP tăng) thường tăng phosphatase kiềm máu tăng, calci máu tăng khi có sự huỷ xương nhiều, giảm tế bào máu: giảm hồng cầu, giảm bạch cầu và tiểu cầu. Các xét nghiệm về marker ung thư có thể tăng cao theo từng loại ung thư nguyên phát (CEA, CA125, PSA...)
•  Xquang xương: Hình ảnh tổn thương xương có thể là những ổ tiêu xương, hoặc kết đặc xương, hoặc hỗn hợp. Khi đã thấy tổn thương xương trên Xquang thường quy thì bệnh nhân đã ở giai đoạn muộn.
•  Xạ hình xương: Giúp phát hiện tổn thương ung thư di căn sớm hơn Xquang thường quy, có độ nhậy cao nhưng độ đặc hiệu không cao. Dấu hiệu điển hình là hình ảnh tăng hoạt tính phóng xạ đa ổ với hình dạng, kích thước và tỉ trọng khác nhau, phân bố không đối xứng, không đều, rải rác trên toàn bộ hệ thống xương, đặc biệt trên cột sống. Nếu cần thiết, nên chụp SPECT (chụp 3 pha), đặc biệt khi ổ tổn thương là đơn độc, để phân tích đặc tính ổ tổn thương qua ba pha huyết động, hoặc chụp PET hoặc PET-CT để phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm cả về vị trí và chức năng của khối u.
•  Chụp cắt lớp vi tính: Có thể phát hiện được tổn thương di căn có hủy xương mà xạ hình xương không phát hiện được.
•  Cộng hưởng từ: Cho thấy hình ảnh xương và các tổ chức phần mềm một cách rõ nét. Có giá trị nhất khi di căn ở vùng cột sống.
•  Sinh thiết xương: Sinh thiết trực tiếp hoặc dưới hướng dẫn của chụp CT, làm xét nghiệm mô bệnh học. Cần sinh thiết nhiều mẫu bệnh phẩm để tránh bỏ sót. Phát hiện tế bào ung thư nguyên phát được coi là tiêu chuẩn vàng.

− Các thăm dò khác:

•  Đo mật độ xương: Phát hiện sớm loãng xương.
•  Phát hiện sự mất thăng bằng giữa tạo cốt bào và hủy cốt bào.
•  Các thăm dò để chẩn đoán ung thư nguyên phát, tuy nhiên nhiều trường hợp không phát hiện được ung thư nguyên phát.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

•  Các u xương lành tính.
•  Loãng xương thông thường và loãng xương thứ phát do các nguyên nhân khác.
•  Đa u tủy xương (bệnh Kahler).
•  Sarcoma xương hoặc các bệnh lý ác tính khác của xương.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc điều trị

•  Điều trị triệu chứng và chăm sóc giảm nhẹ để cải thiện chất lượng sống là những biện pháp điều trị chủ yếu và quan trọng nhất: Giảm đau, điều trị gẫy xương, tăng calci máu, nâng cao sức đề kháng...
•  Ngặn chặn và/hoặc làm giảm quá trình huỷ xương, làm chậm quá trình di căn xương.
•  Kết hợp với điều trị ung thư nguyên phát nếu có thể.

3.2. Điều trị cụ thể

* Điều trị triệu chứng:

- Giảm đau:

+ Điều trị giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO:

• Bậc 1: Paracetamol liều người lớn 500 – 1000mg mỗi 4-6 giờ nếu cần và không quá 4000mg/ngày, liều cho trẻ em < 12 tuổi là 10-15mg/kg cân nặng, mỗi 4-6 giờ.
• Bậc 2: Paracetamol + codein hoặc tramadol liều dùng 1-2 viên mỗi 4-6 giờ và không quá 8 viên/ngày, dùng không quá 5 ngày, giảm liều ở những bệnh nhân suy gan, suy thận, người lớn tuổi.
• Bậc 3: Morphin hoặc các dẫn xuất của morphin (morphin sulphat 10mg, liều tùy theo từng mức độ đau của bệnh nhân, có thể sử dụng dạng uống hoặc tiêm, liều dao động 5-30mg, mỗi 4 giờ nếu cần).

+ Thuốc chống viêm không steroid (NSAID):

• Chọn một trong các thuốc sau: Diclofenac 100 – 150mg/ngày; Piroxicam 20mg/ngày; Meloxicam 7,5 – 15 mg/ngày; Celecoxib 200-400mg/ngày; Etoricoxib 60mg/ngày. Dùng đường uống hoặc tiêm bắp (không nên tiêm quá 4 ngày).

+ Kết hợp thuốc chống trầm cảm:

1. Ở những bệnh nhân có biểu hiện lo lắng hay trầm cảm nhiều:

                Amitriptyline 25mg, liều 1-4 viên/ngày, sulpiride 50mg, ngày 2-4 viên.

• Thuốc giảm đau thần kinh (pregabalin, gapentin):

               Có thể được chỉ định cho những bệnh nhân có các biểu hiện đau thần kinh.

- Điều trị tăng calci máu:

+ Truyền dịch pha loãng:

• Dung dịch natriclorua 0,9% 3- 4 lít/ngày (200 – 300ml/giờ và duy trì nước tiểu 100-200ml/giờ) với điều kiện huyết áp cho phép. Truyền dịch qua tĩnh mạch trung tâm là tốt nhất.
• Lợi tiểu: Dùng nhóm furosemide 20mg (tiêm tĩnh mạch), sử dụng trong và sau khi truyền dịch.

+ Calcitonin:

• Tiêm bắp hoặc pha với natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch có tác dụng hạ calci máu nhanh với liều 4– 6UI/kg cứ mỗi 12 giờ. Theo dõi nồng độ calci máu để quyết định việc sử dụng thuốc tiếp tục (không dùng kéo dài calcitonin).

+ Corticoid: Truyền tĩnh mạch methylprednisolon 1-2mg/kg .

+ Biphosphonat đường tĩnh mạch:

• Pamidronate 90mg pha với natriclorua 0,9% truyền trong 2 giờ, hoặc zoledronate acid 4mg pha với 200ml natriclorua 0,9% hoặc glucose 5% truyền nhanh trong 30 phút.

- Điều trị thiếu máu:

• Truyền khối hồng cầu hoặc các chế phẩm của máu khác nếu cần.
• Erythropoietin tiêm dưới da 2000 - 4000 UI/ngày, tuần 3 lần.

- Điều trị ngặn chặn hoặc giảm huỷ xương, làm chậm quá trình tiến triển di căn xương và tiến triển của bệnh.

•  Biphosphonate: Pamidronate 30mg, liều 90mg, mỗi tháng truyền một lần hoặc zoledronic acid 4mg, liều 4mg tháng một lần pha truyền tĩnh mạch.
•  Một số thuốc chống hủy xương khác: Thuốc kháng RANKL, thuốc kháng cathepsin K, ...
•  Thuốc ức chế tăng sinh mạch của tổ chức ung thư: Ức chế Endothelin – 1.
•  Xạ trị ngoài, chiếu xạ vào những vùng di căn với mục đích giảm đau, hạn chế sự phát triển của khối u.
•  Dược chất phóng xạ (xạ trị trong): Có tác dụng giảm đau do ung thư di căn xương: Strontium - 89 và phosphous - 32, Samarium 153.
•  Liệu pháp quang động học (phytodynamic therapy).
•  Hướng điều trị trong tương lai: Tác động theo từng khâu của quá sinh sinh bệnh, phát triển và di căn của tế bào ung thư: gen trị liệu, ức chế cytokin (IL-11, TGF, IGF).

* Điều trị ngoại khoa: Khi có gẫy xương, chèn ép tủy, hoặc cắt bỏ tổn thương khi có chỉ định.

* Vật lý trị liệu, tâm lý liệu pháp,

* chăm sóc giảm nhẹ: Hỗ trợ giảm đau cho người bệnh.

4. TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG

•  Các biến chứng thường gặp của ung thư di căn xương bao gồm đau xương nặng, gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy sống, thiếu máu nặng, tăng calci máu.
•  Một khi ung thư đã di căn vào xương, tiên lượng nhìn chung là xấu. Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào mức độ ung thư của cơ quan nguyên phát. Thời gian sống trung bình có thể tính theo năm, tuy nhiên nếu di căn từ ung thư phổi thì chỉ tính được theo tháng.

5. PHÒNG BỆNH

•  Mục tiêu là phát hiện ung thư sớm khi chưa có di căn để điều trị triệt căn.
•  Thực hiện khám sức khỏe định kỳ, sàng lọc ung thư sớm.