Chẩn đoán và điều trị u xương dạng xương - Bộ y tế 2014

1. ĐẠI CƯƠNG

•  U xương dạng xương (Osteoid osteoma) là một tổn thương xương lành tính. Đó là một ổ nhỏ (nidus) bao quanh là một vùng xơ cứng phản ứng có kích thước rất nhỏ khoảng từ 1,5cm - 2cm, xuất hiện chủ yếu tại các thân xương dài của chi dưới (chiếm tỷ lệ 80-90%). Tại cột sống chiếm 7-20%, ngoài ra hiếm gặp ở khớp, xương sọ.
•  U xương dạng xương chiếm khoảng 10% tất cả các khối u lành tính và 5% tất cả các u xương nguyên phát.
•  Tuổi mắc bệnh: chủ yếu dưới 25 tuổi (chiếm 90%).
•  Giới: Nam nhiều hơn nữ (tỷ lệ 2-3:1).

2. NGUYÊN NHÂN

Hiện nay vẫn chưa rõ nguyên nhân gây u xương dạng xương, di truyền được cho là yếu tố quan trọng. Một số tác giả cho rằng nguyên nhân là do virus, do các viêm nhiễm, hoặc liên quan đến miễn dịch.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

* Triệu chứng lâm sàng:

•  U xương dạng xương biểu hiện đau là chính: Đau liên tục, dữ dội với nhiều mức độ khác nhau tại nơi có khối u, đau tăng về đêm (chiếm 95% bệnh nhân) và giảm nhẹ trước buổi sáng hoặc sau khi uống aspirine. Cơn đau có thể khiến bệnh nhân thức giấc (chiếm 29% trường hợp) và có thể ảnh hưởng tới dáng đi của bệnh nhân, triệu chứng đau có thể kéo dài từ nhiều tuần đến nhiều năm.
•  Tại vị trí có u xương dạng xương: Thường bình thường, tuy nhiên có thể gặp sưng, tăng nhiệt độ, tăng tiết mồ hôi, tăng cảm giác đau khi chạm vào.
•  Triệu chứng biểu hiện có thể khác nhau tùy thuộc vào vị trí u: Tại cột sống gây cong vẹo cột sống, đau lưng hoặc cổ, đau lan các chi dưới và vai giống như triệu chứng của bệnh thoát vị đĩa đệm. Tại bàn tay có biểu hiện như viêm khớp, bệnh bàn tay bất thường (macrodactyly), ngón tay dùi trống (clubbing).

* Cận lâm sàng:

- Chẩn đoán hình ảnh

+ Chụp phim Xquang

Trên phim Xquang, hình ảnh đặc trưng của u xương dạng xương là khối xơ cứng bao quanh một ổ sáng (lucent nidus). Có bốn đặc điểm chẩn đoán bao gồm:

•  Tổn thương hình rõ nét hình tròn hoặc hình oval
•  Đường kính nhỏ hơn 2cm
•  Có vùng trung tâm dày đặc đồng nhất
•  Có một vùng thấu quang có chu vi từ 1-2mm

Xquang thông thường có giá trị chẩn đoán thấp, thường phát hiện muộn u xương dạng xương.

+ Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)

• Chụp cắt lớp vi tính giúp xác định chính xác vị trí khối u trong 90% trường hợp khối u ngoài khớp, 66% trường hợp khối u ở các vị trí như cột sống hay cổ xương đùi:
• U xương dạng xương là một khối u hình khuyên có đường vòng bao quanh với tín hiệu giảm hơn tín hiệu khối u.
• Chụp cắt lớp vi tính có cản quang: U xương dạng xương cho thấy giai đoạn động mạch có giao động nhanh tăng cường và sau đó là sự thoát ra chậm của thuốc cản quang tại ổ bệnh, phù hợp với dòng chảy chậm trong giai đoạn tĩnh mạch.

+ Chụp cộng hưởng từ : Chỉ định cho những trường hợp còn nghi ngờ.

+ Chụp đồng vị phóng xạ : Xác định chính xác ổ nidus tới 2mm.

+ Chụp động mạch (Arteriography): Trong trường hợp xơ cứng hóa xương tới mức các phương pháp thăm khám, kiểm tra khác không xác định được các nidus nhỏ, chụp động mạch giúp xác định được ba pha của u xương dạng xương.

- Chẩn đoán mô bệnh học:

• U xương dạng xương là một tổn thương màu đỏ nâu tại vỏ xương hoặc tủy xương.
• Ổ (nidus) được bao quanh bởi xương đã bị xơ cứng với tế bào tạo xương bị dày đặc, có hạt (gritty), tế bào hủy xương xuất hiện.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

− Lâm sàng: Phân biệt viêm tủy xương (osteomyelitis), áp xe Brodie ((Brodie abscesses), u hạt tăng bạch cầu ái toan (eosinophilic granulomas) và các u nang lành tính khác.

− X quang: Phân biệt gãy xương do đè nén, áp xe khớp, viêm xương tủy xơ cứng của Garré, hoặc hoại tử vô khuẩn, viêm xương sụn tách rời và viêm khớp, u xương ác tính (osteosarcoma).

− Chụp CT: Phân biệt với các tổn thương xơ cứng khác như u nguyên bào xương (osteoblasma), viêm tủy xương (osteomyelitis), viêm khớp và đảo xương (enostosis).

− Về mô bệnh học: U xương dạng xương cần phân biệt với:

•  U nguyên bào xương lành tính (osteoblastoma): Tổn thương là mẫu thống nhất các bè xương dày, xếp sát nhau với số lượng mạch máu và tế bào tăng lên.
•  U xương ác tính (osteosarcoma): Có nhiều tế bào hơn u xương dạng xương và nhiều tế bào không phân hóa.
•  Đảo xương (enostosis): Hình ảnh một đảo những bè xương bị dày hóa, xếp san sát với hệ đệm mô liên kết bình thường.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc chung

•  Điều trị nội khoa: Thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) có hiệu quả trong thời gian dài.
•  Điều trị ngoại khoa: Yếu tố quan trọng nhất cho sự thành công của phẫu thuật là việc xác định chính xác vị trí khối u. Lựa chọn phương pháp điều trị phải đơn giản, chính xác, hiệu quả và ít tốn kém nhất.

4.2. Điều trị cụ thể

− Điều trị nội khoa:

•  Thuốc giảm đau: Aspirin 650 - 3250mg/ngày, paracetamol 1 - 2 gam/ngày.
•  Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): Etoricoxib: 30mg - 60mg/ngày, celecoxib 200mg/ngày, meloxicam 7,5 - 15mg/ngày, diclofenac 50mg - 100mg/ngày.

− Điều trị bằng phẫu thuật:

•  Chỉ định phẫu thuật: Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa, không sử dụng được thuốc chống viêm không steroid kéo dài và hạn chế vận động nhiều.
•  Điều trị bằng phẫu thuật mở: Phẫu thuật cắt bỏ triệt để khối u, giảm thiểu nguy cơ tái phát.
•  Điều trị bằng phẫu thuật ít xâm lấn: Phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn bằng nội soi có sự hỗ trợ của video, kính hiển vi hoặc phá u bằng sóng cao tần thực hiện theo đường qua da, ít gây chấn thương cho mô.
•  Phẫu thuật dưới da với sự hỗ trợ của chụp cắt lớp vi tính: Để định vị chính xác ổ bệnh (nidus), dùng dây Kirschner đưa vào qua da và khoan qua lớp vỏ xương để vào trong nidus, kim sinh thiết được đưa qua dây và loại bỏ hoàn toàn khối u, tỷ lệ thành công từ 83 - 100%.
•  Phẫu thuật cắt bỏ khối u có sự tham gia của chất đồng vị phóng xạ: Bệnh nhân cần chụp xạ hình xương (bone scintigraphy) để xác định ổ nidus chính xác tới 2mm. Phương pháp này cho phép theo dõi tiến trình cắt bỏ khối u tạo điều kiện cho phẫu thuật ít ảnh hưởng đến xương lành.
•  Phẫu thuật có sự hỗ trợ của máy tính: Là tổng hợp những kỹ thuật hình ảnh và thiết bị theo dõi ba chiều nhằm nâng cao hiệu quả phẫu thuật đặc biệt đối với những khối u nhỏ nằm sâu trong xương.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

U xương dạng xương có thể tự thoái triển ở một số bệnh nhân sau một thời gian nhất định.

5.1. Đối với điều trị nội khoa

•  Điều trị bằng nội khoa giúp bệnh nhân giảm đau hiệu quả trong thời gian dài, với đáp ứng tích cực trên khoảng 90% bệnh nhân. Tuy nhiên, cũng có một số trường hợp không đáp ứng điều trị nội khoa, không sử dụng được NSAIDs kéo dài.
•  Trong quá trình điều trị, cần theo dõi các xét nghiệm về huyết học và sinh hóa. Đồng thời nên chụp Xquang mỗi 3-6 tháng để đánh giá hiệu quả điều trị khi trên Xquang thấy sự hóa xương (ossification) và sự gia tăng hình thành xương xung quanh các ổ (nidus).

5.2. Đối với điều trị ngoại khoa

Làm giảm triệu chứng đau trong vài giờ hoặc vài ngày sau phẫu thuật. Tuy nhiên, bệnh nhân cần được theo dõi tái phát sau phẫu thuật trong vòng ít nhất 1 năm.