Toan Xeton do đái tháo đường - Bộ y tế 2015

Toan xeton do đái tháo đường (DKA) xảy ra do thiếu insulin hoàn toàn hoặc một phần kèm theo sự tăng nồng độ của các hormon điều hòa đối kháng: catecholamin, glucagon, cortisol, và hormon tăng trưởng.

1. CHẨN ĐOÁN 

- Tiêu chuẩn chẩn đoán DKA về xét nghiệm:

•  Đường máu cao >11 mmol/L (có thể không cao ở một số ít trường hợp)
•  pH <7,3 hoặc bicarbonate <15 mmol/L
•  Đường niệu, xeton niệu dương tính

- Bệnh sử: thường có sụt cân, đau bụng, nôn, đái nhiều, uống nhiều.

- Lâm sàng của DKA

•  Mất nước
•  Thở nhanh sâu kiểu Kussmaul
•  Buồn nôn, nôn, đau bụng giống trong bệnh cấp tính về bụng
•  Li bì/hôn mê
•  Tăng bạch cầu có sự dịch chuyển trái
•  Tăng amylase không đặc hiệu,
•  Sốt khi có nhiễm trùng

- Phân loại theo mức độ nặng của DKA

•  Nhẹ: pH <7,3 hoặc bicarbonate <15 mmol/L
•  Trung bình: pH<7,2 hoặc bicarbonate <10 mmol/L
•  Nặng: pH<7,1 hoặc bicarbonate <5 mmol/L

2. ĐÁNH GIÁ

2.1. Mức độ mất nước

•  Nhẹ (<4%): không có biểu hiện lâm sàng.
•  Trung bình (5-7%): niêm mạc miệng khô, mắt trũng.
•  Nặng (7-10%): biểu hiệngiảm tưới máu, mạch nhanh, huyết áp hạ... sốc.

2.2. Các xét nghiệm

•  Đường máu, urê, creatinin, điệngiải đồ, calcium, phospho, ma giê, áp lực thẩm thấu máu.
•  Khí máu.
•  HbA1C, công thức máu. Chú ý bạch cầu tăng thường do stress chứ không phải do nhiễm trùng.
•  Đường, xeton niệu.
•  Tìm các nguyên nhân khởi phát nhiễm toan ceton như: nhiễm trùng (ví dụ: cấy nước tiểu, cấy máu, cấy dịch hầu họng, Xq phổi).

3. XỬ TRÍ

Đảm bảo đường thở, thở, tuần hoàn. Cho thở oxy 100% bằng mask.

3.1. Dịch truyền

• Nếu có sốc, tiêm bolus muối sinh lý (hoặc Ringerlactate) 10-20 ml/kg/1 lần. Tiêm nhắc lại tới khi sự tưới máu được tái thiết lập (đầu chi ấm và hồng với thời gian trở về mao mạch về bình thường).
• Bù dịch khởi đầu bằng muối sinh lý (hoặc Ringerlactate) theo tốc độ trong bảng 1 để bù dịch mất trong 48 giờ.
• Nhịn ăn, uống đường miệng cho tới khi tỉnh và ổn định. Đặt lưu sonde dạ dày nếu bệnh nhân hôn mê hoặc nôn nhiều lần.
• Nếu đường máu hạ rất nhanh trong vài giờ đầu (>5 mmol/L) thì cần thêm dung dịch glucose 5% vào dịch truyền nước muối sinh lý, trước khi đường máu giảm dưới 17 mmol/L.
• Khi đường máu xuống 14-17 mmol/L thì sử dụng dung dịch NaCl 0,45% trong glucose 5% (pha dịch NaCl 0,9% với dịch Glucose 10% với tỷ lệ tương đương) nhằm mục đích duy trì đường máu ở mức khoảng 14-17 mmol/L.
• Khi đường máu xuống 14-17 mmol/L và nồng độ Na thấp hoặc xu thế thấp thì sử dụng dung dịch NaCl 0,9% trong glucose 5% (pha dịch NaCl 0,9% với dịch Glucose 10% với tỷ lệ tương đương, và muối NaCl 10% để đạt được dung dịch với NaCl xấp xỉ 0,9%) nhằm mục đích duy trì đường máu ở mức khoảng 14-17 mmol/L.
• Nếu đường máu hạ dưới 14-17 mmol/L và bệnh nhân còn trong tình trạng nặng, toan chuyển hoá thì tăng nồng độ glucose trong dịch truyền lên 7,5->10->12,5%. Không nên giảm liều truyền insulin.
• Việc bù dịch có thể thực hiện bằng đường uống sau 24-36 giờ đầu nếu tình trạng chuyển hoá ổn định.

3.2. Bicarbonate

- Thường không cần bổ sung nếu điều trị sốc, truyền dịch, truyền insulin hợp lý.

- Chỉ định bù kiềm:

•  Trong trường hợp toan nặng (với pH< 6,9)
•  Toan kèm theo giảm co bóp cơ tim và giãn mạch ngoại vi có thể làm giảm tưới máu
•  Kali cao nguy hiểm đến tính mạng

- Khi cần thiết, liều HCO3 (mmol/L) = 1-2 mmol/Kg cân nặng, truyền TM trong 60 phút. Đánh giá lại tình trạng kiềm toan. Luôn nhớ nguy cơ hạ kali. Chỉ sử dụng dung dịch bicarbonate đẳng trương.

3.3. Insulin

-Bắt đầu truyền insulin đường tĩnh mạch sau 1-2 giờ truyền dịch.

- Cách truyền insulin:

• Pha 50 đơn vị insulin tác dụng ngắn (short acting) trong 50 ml dung dịch NaCl 0,9% (1 đơn vị/ml). Insulin được tiêm máy đường tĩnh mạch cùng với dung dịch truyền bởi trạc ba hoặc bằng đường tĩnh mạch riêng biệt.
• Liều insulin khởi đầu là 0,1 đơn vị/kg/giờ. Nếu trẻ dưới 3 tuổi, nên dùng liều insulin khởi đầu 0,05 đơn vị/kg/giờ. Liều insulin 0,1 đơn vị/kg/giờ cần dùng ít nhất đến khi tình trạng chuyển hoá ổn định (pH >7,30, HC03 >15).
• Nếu bệnh nhân rất nhậy cảm với insulin làm đường máu giảm nhanh thì liều insulin có thể giảm xuống 0,05 đơn vị/kg/giờ.
• Khi tình trạng chuyển hóa ổn định (pH >7,30, HC03 >15), trẻ tỉnh táo, ăn được thì chuyển sang tiêm insulin dưới da. Thời gian tốt nhất để chuyển sang tiêm insulin dưới da là trước bữa ăn chính. Chỉ dừng truyền insulin tĩnh mạch sau khi đã tiêm dưới da insulin tác dụng nhanh liều đầu tiên được 30-60 phút với liều 0,25 đơn vị/kg.

3.4. Kali

Bổ sung kali với nồng độ trong dịch truyền là 40 mmol/L bằng KCL ngay khi bắt đầu truyền insulin. Nồng độ kali trong dịch truyền về sau phụ thuộc vào kết quả điệngiải đồ. Kiểm tra lại kali sau 2 giờ sau khi bắt đầu bù kali, sau đó cứ 2-4 giờ/lần. Không nên bổ sung kali khi kali máu >5,5 mmol/L hoặc bệnh nhân vô niệu.
 

4. PHÙ NÃO

Phù não có biểu hiện lâm sàng xuất hiện đột ngột, thường trong khoảng 4-12 giờ sau khi bắt đầu điều trị. Nguy cơ tử vong cao và diễn biến nặng nếu không được điều trị sớm. Điều chỉnh nước và rối loạn sinh hoá một cách từ từ sẽ giúp phòng tránh phù não.

4.1. Nguy cơ và các triệu chứng của phù não:

•  Bị bệnh lần đầu, kiểm soát đường máu kém trong thời gian dài.
•  Natri máu không tăng hoặc giảm khi đường máu giảm.
•  Đau đầu, kích thích, ngủ gà, giảm tri giác, ỉa đùn/đái dầm, rối loạn thân nhiệt.
•  Rất muộn – nhịp tim chậm, tăng huyết áp, suy hô hấp.

4.2. Chẩn đoán phù não

4.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

•  Đáp ứng vận động và lời nói đối với đau bất thường
•  Tư thế bóc vỏ hoặc mất não
•  Liệt dây thần kinh sọ (đặc biệt III, IV và VI)
•  Kiểu thở bất thường (thở rên, nhịp tim nhanh, Cheyne-Stokes)

4.2.2. Tiêu chuẩn chính

•  Thay đổi ý thức
•  Nhịp tim giảm (mức độ giảm > 20 lần/phút)
•  Đái ỉa không tựchủ mà bất thường so với tuổi

4.2.3. Tiêu chuẩn phụ

•  Nôn
•  Đau đầu
•  Li bì
•  Huyết áp tâm trương > 90mmHg
• Trẻ < 5 tuổi

- Một tiêu chuẩn chẩn đoán + 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ có độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 96%.

- Điều trị phù não

•  Điều trị ngay khi có chẩn đoán lâm sàng.
•  Hạn chế dịch đưa vào (giảm 30% số lượng).
•  Manitol 20% liều 0,5g-1g/kg TM trong 20 phút. Lặp lại nếu không có đáp ứng sau 30 phút đến 2 giờ.
•  Truyền NaCl 3%, liều 5-10 ml/Kg cân nặng, truyền TM trong 30 phút. Truyền muối ưu trương có thể thay thế Manitol hoặc là dùng nếu Manitol không có kết quả.
•  Đặt NKQ, bóp bóng và thở máy có thể cần thiết.
•  Sau điều trị phù não, cần chụp CT não để loại trừ nguyên nhân thần kinh khác.

5. CÁC CHỈ SỐ CẦN GIÁM SÁT

Cần có bảng theo dõi định kì hàng giờ về lâm sàng, thuốc uống/tĩnh mạch, dịch, xét nghiệm. Các theo dõi như sau:

- Hàng giờ: Đo đường máu bằng máy đo đường máu (glucometer), nhưng có khi cần phải đối chiếu với kết quả sinh hóa; dấu hiệu sinh tồn (nhịp tim, nhịp thở, huyết áp).

- Hàng giờ: Đánh giá thần kinh (điểm Glasgow) và các dấu hiệu/triệu chứng của phù não (đau đầu, nhịp tim chậm, nôn tái diễn, thay đổi tình trạng thần kinh (kích thích, li bì, đái ỉa không tựchủ) hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú (vd: liệt dây thần kinh sọ, phản xạ bất thường của đồng tử).

- Lượng insulin đưa vào cơ thể.

- Hàng giờ: Lượng dịch vào, ra.

- 2-4 giờ/1 lần: điệngiải đồ, ure, creatinin, calcium, ma giê, phospho, công thức máu trong 12 giờ đầu, xeton niệu

- Một số công thức khác

•  Khoảng trống anion = Na - (Cl- + HCO3-). Bình thường 12 ±2 (mmol/L)
•  Trong DKA: khoảng trống anion thường là 20-30 mmol/L
•  Giá trị Na thực = Na đo được + 2 ([đường máu - 5,6]/5,6) (mmo/L)
•  Áp lực thẩm thấu máu (mOsm/kg) = 2 (Na + K) + glucose (mmo/L)

Bảng 1: Tốc độ dịch truyền (ml/giờ) bao gồm lượng dịch thiếu và dịch theo nhu cầu, được tiêm truyền đều đặn trong 48 giờ đối với mất nước nhẹ, trung bình và nặng