Tiêu chảy cấp - Bộ y tế 2015 

1. ĐỊNH NGHĨA

• Tiêu chảy: Là tình trạng đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước ≥ 3 lần trong 24 giờ.
• Tiêu chảy cấp: Là tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài không quá 14 ngày.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Tiêu chảy do nhiễm khuẩn.

a. Nhiễm trùng tại ruột.

- Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe doạ tử vong ở trẻ dưới 2 tuổi. Ngoài ra Adenovirus, Norwalkvirus ... cũng gây bệnh tiêu chảy.

- Vi khuẩn:

•  E.coli: Bao gồm các loại ETEC (E.coli sinh độc tố), EPEC (E.coli gây bệnh), EHEC (E.coli gây chảy máu), EIEC (E.coli xâm nhập), EAEC (E.coli bám dính).
•  Shigella: Lỵ trực trùng
•  Tả: Thường gây những vụ dịch
•  Các vi khuẩn khác: Campylobacter Jejuni , Salmonella ...

- Ký sinh trùng: Giardia, Cryptosporodia, amip

b. Nhiễm trùng ngoài ruột.

- Nhiễm khuẩn hô hấp

- Nhiễm khuẩn đường tiểu

- Viêm màng não

- Tiêu chảy do thuốc: Liên quan đến việc sử dụng một số loại thuốc như kháng sinh, thuốc nhuận tràng...

- Tiêu chảy do dị ứng thức ăn: Dị ứng protein sữa bò, sữa đậu nành hoặc một số loại thức ăn khác: lạc, trứng, tôm, cá biển...

- Tiêu chảy do các nguyên nhân hiếm gặp khác

•  Rối loạn quá trình tiêu hóa, hấp thu.
•  Viêm ruột do hóa trị hoặc xạ trị.
•  Các bệnh lý ngoại khoa: lồng ruột, viêm ruột thừa cấp.
•  Thiếu vitamin.
•  Uống kim loại nặng.

- Các yếu tố thuận lợi gây tiêu chảy.

•  Tuổi: 80% trẻ bị tiêu chảy < 2 tuổi, lứa tuổi cao nhất từ 6-18 tháng .
•  Trẻ mắc một số bệnh gây giảm miễn dịch: SDD, sau sởi, HIV/AIDS...

- Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp:

•  Cho trẻ bú chai hoặc không nuôi con bằng sữa mẹ trong 4-6 tháng đầu
•  Cai sữa quá sớm.
•  Thức ăn bị ô nhiễm
•  Nước uống bị ô nhiễm hoặc không đun chín
•  Không rửa tay trước khi ăn

- Mùa: Mùa hè các bệnh tiêu chảy do nhiễm khuẩn cao, mùa đông tiêu chảy thường do Rotavirus

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

a. Hỏi bệnh:

Hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ các thông tin sau:

•  Trẻ bị đi ngoài từ bao giờ
•  Có máu trong phân không
•  Số lần tiêu chảy trong ngày
•  Số lần nôn và chất nôn
•  Các triệu chứng khác kèm theo: ho sốt, viêm phổi, sởi....
•  Chế độ nuôi dưỡng trước khi mắc bệnh và trong khi bị bệnh
•  Các thuốc đã dùng
•  Các loại vaccine đã được tiêm chủng

b. Khám bệnh:

- Kiểm tra các dấu hiệu mất nước:

•  Toàn trạng: tỉnh táo, kích thích quấy khóc, li bì, hôn mê.
•  Khát nước: Uống bình thường, uống háo hức, uống kém hoặc không uống được.
•  Mắt có trũng không? Hỏi người mẹ có khác khi bình thường?
•  Độ chun giãn của da

- Các triệu chứng khác

•  Chân tay: Da ở phần thấp của chân, tay bình thường ấm và khô, móng tay có màu hồng. Khi mất nước nặng, có dấu hiệu sốc thì da lạnh và ẩm, nổi vân tím...
•  Mạch: Khi mất nước, mạch quay và đùi nhanh hơn, nếu nặng có thể nhỏ và yếu.
•  Thở: Tần số tăng khi trẻ bị mất nước nặng do toan chuyển hoá.
•  Sụt cân.
•  Giảm dưới 5%: Chưa có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng.
•  Mất 5 -10 %: Có biểu hiện mất nước vừa và nhẹ.
•  Mất nước trên 10%: Có biểu hiện mất nước nặng.

- Thóp trước: Khi có mất nước nhẹ và trung bình thóp trước trũng hơn bình thường và rất lõm khi có mất nước nặng.

- Đái ít.

- Trẻ có tình trạng suy dinh dưỡng không.

- Sốt và nhiễm khuẩn: Trẻ ỉa chảy có thể bị nhiễm khuẩn phối hợp, phải khám toàn diện tìm các dấu hiệu nhiễm khuẩn kèm theo.

- Co giật: Một số nguyên nhân gây co giật trong tiêu chảy như sốt cao, hạ đường huyết, tăng hoặc hạ natri máu.

- Chướng bụng: Thường do hạ kali máu hoặc do dùng các thuốc cầm tiêu chảy không phù hợp.

c. Đánh giá mức độ mất nước

- Trẻ 2 tháng – 5 tuổi

Dấu hiệu mất nước	Phân loại mức độ mất nước
Hai trong các dấu hiệu sau: - Li bì hay khó đánh thức - Mắt trũng. - Không uống được hoặc uống kém - Nếp véo da mất rất chậm	Mất nước nặng
Hai trong các dấu hiệu sau: - Vật vã, kích thích. - Mắt trũng - Khát, uống nước háo hức - Nếp véo da mất chậm	Có mất nước
Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng	Không mất nước

 

-Trẻ từ 1 tuần 2 tháng tuổi

Dấu hiệu Mất nước	Đánh giá tình trạng mất nước
Hai trong các dấu hiệu sau: - Ngủ li bì hay khó đánh thức - Mắt trũng - Nếp véo da mất rất chậm	Mất nước nặng
Hai trong các dấu hiệu sau: - Vật vã, kích thích - Mắt trũng - Nếp véo da mất chậm	Có mất nước
Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng	Không mất nước

 

d. Chẩn đoán biến chứng

Rối loạn nước – điện giải

- Tiêu chảy cấp mất nước đẳng trương

•  Lượng muối và nước mất tương đương.
•  Nồng độ Na+: 130-150mmol/L.
•  Nồng độ thẩm thấu huyết tương: 275-295 mOsmol/l.
•  Mất nghiêm trọng nước ngoài tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn

- Tiêu chảy cấp mất nước nhược trương.

•  Mất muối nhiều hơn nước.
•  Nồng độ Na+ < 130mmol/l.
•  Độ thẩm thấu huyết tương <275 mosmol/l.
•  Bệnh nhân li bì, có thể co giật

- Tiêu chảy cấp mất nước ưu trương.

•  Mất nhiều nước hơn Na+
•  Nồng độ Na+ > 150mmol/l.
•  Độ thẩm thấu huyết tương >295 mosmol/l.
•  Bệnh nhân kích thích, rất khát nước, co giật.
•  Xảy ra khi uống các dung dịch ưu trương

Các rối loạn khác:

- Kali máu:

+ Hạ Kali:

•  Kali < 3,5 mmol/l.
•  Lâm sàng: cơ nhẽo, yếu cơ, bụng chướng, giảm phản xạ, rối loạn nhịp tim.
•  Điện tâm đồ: ST xẹp, sóng T thấp, xuất hiện sóng U, nếu giảm quá nặng PR kéo dài, QT giãn rộng.

+ Tăng Kali:

•  Kali > 5,5 mmol/l
•  Lâm sàng: yếu cơ, loạn nhịp tim
•  EGC: T cao nhọn, QT ngắn, block A-V, rung thất ( Kali ≥ 9mmol/l)

+ Toan chuyển hóa: pH < 7.2, HCO3ˉ < 15 mEq/l, thở nhanh, sâu, môi đỏ.

+ Suy thận cấp: tiểu ít hoặc vô niệu, BUN, Creatinin máu tăng.

3.2. Cận lâm sàng.

•  Phần lớn trẻ bị tiêu chảy cấp không cần thiết chỉ định làm xét nghiệm thường quy.
•  Chỉ định làm xét nghiệm điện giải đồ khi trẻ được điều trị tại bệnh viện và có biểu hiện mất nước, mất nước nặng hoặc diễn biến bệnh và các biểu hiện lâm sàng không tương xứng với mức độ của tiêu chảy.
•  Chỉ định làm xét nghiệm công thức máu, CRP cho các trường hợp nghi ngờ có nhiễm khuẩn kèm theo hoặc mất nước nặng.
•  Chỉ định cấy phân cho các trường hợp tiêu chảy phân máu, tiêu chảy phân nước nặng nghi ngờ tả, tiêu chảy nặng và kéo dài, tiêu chảy trên trẻ suy giảm miễn dịch
•  Soi tươi tìm ký sinh trùng trong phân khi lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm ký sinh trùng

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Điều trị cần thiết

a. Bù nước và điện giải

- Phác đồ A: Điều trị những trường hợp tiêu chảy chưa có biểu hiện mấtnước. Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường phòng mất nước. Cách cho
uống như sau:

+ Số lượng uống: Cho trẻ uống nước sau mỗi lần đi ngoài với số lượng nước như sau:

Tuổi	Lượng ORS cho uống sau mỗi lần đi ngoài	Lượng ORS cần cung cấp để dùng tại nhà
< 24 tháng	50-100 ml	500ml/ngày
2t- 10 tuổi	100-200 ml	1000ml/ngày
10 tuổi trở lên	uống cho đến khi hết khát	2000 ml/ngày

+ Các loại dịch dùng trong tiêu chảy: Dung dịch ORESOL (ORS) áp lực thẩm thấu thấp là tốt nhất

+ Cách cho uống:

•  Trẻ < 2 tuổi, cho uống từng thìa, trẻ lớn cho uống từng ngụm một bằng cốc hoặc bằng bát.
•  Trẻ bị nôn, dừng lại đợi 5-10 phút sau lại tiếp tục cho uống.
•  Cần động viên người mẹ chịu khó cho con uống, vì chỉ có cho uống mới tránh được hậu quả nguy hiểm khi trẻ bị tiêu chảy.

- Phác đồ B: Điều trị các trường hợp mất nước vừa và nhẹ, cho bệnh nhi uống ORS dựa theo cân nặng hay tuổi (nếu không cân được)

+ Lượng ORS cho uống trong 4 giờ đầu (ml)

+ Nếu biết cân nặng có thể tính lượng dịch cần bù bằng công thức:

                       Số lượng nước (ml) uống trong 4 giờ = Cân nặng bệnh nhi x 75 ml.

+ Cách cho uống:

•  Trẻ nhỏ 2 tuổi thì cho uống từng thìa, cứ 1-2 phút cho uống 1 thìa, đối với trẻ lớn cho uống từng ngụm bằng chén.
•  Nếu trẻ nôn cho ngừng uống 10 phút sau đó cho uống chậm hơn.
•  Sau 4 giờ đánh giá lại tình trạng mất nước; nếu hết triệu chứng mất nước chuyển sang phác đồ A, trẻ còn dấu hiệu mất nước vừa và nhẹ thì tiếp tục theo phác đồ B. Nếu nặng lên thì chuyển sang phác đồ C .

- Phác đồ C: Áp dụng trong những trường hợp mất nước nặng

+ Truyền tĩnh mạch ngay 100ml/kg dung dịch Ringe Lactate (hoặc dung dịch muối sinh lý) chia số lượng và thời gian như sau:

Tuổi	Lúc đầu 30ml/kg trong	Sau đó 70ml/kg trong
< 12 tháng	1 giờ	5 giờ
Bệnh nhân lớn hơn	30 phút	2giờ30 phút

 
+ Cứ 1-2 giờ đánh giá lại bệnh nhân. N- Lại truyền một lần nữa với số lượng và thời gian tương tự nếu mạch quay còn yếu hoặc không bắt được. Nếu tình trạng mất nước không tiến triển tốt thì truyền nhanh hơn.

+  Ngay khi bệnh nhân có thể uống được, hãy cho uống ORS (5ml / kg/giờ).

+ Nếu không truyền được, tuỳ từng điều kiện cụ thể có thể chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để truyền dịch hoặc đặt ống thông dạ dày cho ORS với số
lượng 20ml/kg/giờ (tổng số 120ml/kg)

- Cho ăn trở lại ngay khi trẻ có thể ăn được như tiếp tục bú mẹ hoặc cho trẻ ăn các thức ăn giàu dinh dưỡng

4.2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp.

- Không chỉ định sử dụng kháng sinh cho tất cả các trường hợp tiêu chảy cấp.

- Chỉ định kháng sinh cho các trường hợp tiêu chảy cấp sau:

•  Tiêu chảy phân máu.
•  Tiêu chảy phân nước mất nước nặng nghi ngờ tả.
•  Tiêu chảy do Giardia.
•  Trẻ mắc tiêu chảy kèm theo các nhiễm trùng khác: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu...

- Kháng sinh sử dụng trong điều trị các nguyên ngân gây tiêu chảy

Nguyên nhân	Kháng sinh lựa chọn	Kháng sinh thay thế
Tả	Erythromycin 12,5mg/kg x 4 lần/ngày x 3 ngày	Tetracyclin 12,5mg/kg x 4 lần/ngày x 3 ngày
		Azithromycin 6 – 20mg/kg x 1 lần/ngày x 1-5 ngày
Lỵ trực khuẩn	Ciprofloxacin 15mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 3 ngày	Pivmecillinam 20mg/kg/lần x 4 lần/ngày x 5 ngày
		Ceftriaxon tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 50–100mg/kg/ngày x 2 – 5 ngày
Campylorbacter	Azithromycin 6 – 20mg/kg x 1 lần/ngày x 1-5 ngày
Lỵ a míp	Metronidazole 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 - 10 ngày (10 ngày với trường hợp bệnh nặng), dùng đường uống
Giardia	Metronidazole 5 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 ngày, dùng đường uống

 

4.3. Bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy cấp.

• Trẻ 1- < 6 tháng tuổi: 10mg/ngày x 10 – 14 ngày
• Trẻ ≥ 6 tháng tuổi: 20mg/ngày x 10 – 14 ngày

4.4. Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân tiêu chảy cấp.

Cho trẻ ăn sớm khẩu phần ăn hàng ngày 4 – 6 giờ sau bù nước và điện giải với lượng tăng dần

- Nếu trẻ bú mẹ: tiếp tục cho bú nhiều lần hơn và lâu hơn.

- Nếu trẻ không bú sữa mẹ:

•  Cho trẻ loại sữa mà trẻ ăn trước đó.
•  Không pha loãng sữa.
•  Không sử dụng sữa không có lactose thường quy trong dinh dưỡng trẻ bị tiêu chảy cấp.
•  Tránh thức ăn có năng lượng, protein và điện giải thấp và nhiều carbonhydrate.
•  Sau khi khỏi tiêu chảy, cho ăn thêm ngày 1 bữa ngoài những bữa ăn bình thường trong 2-4 tuần.

4.5. Điều trị hỗ trợ

•  S. Boulardii: 200 – 250mg/ngày x 5 - 6 ngày kết hợp với bù nước và điện giải đầy đủ.
•  Racecadotril: 1,5mg/kg/lần x 3 lần/ngày kết hợp với bù nước, điện giải đầy đủ và không dùng quá 7 ngày
•  Không sử dụng thuốc cầm nôn, cầm đi ngoài

5. CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN VÀ TÁI KHÁM

5.1. Chỉ định nhập viện.

Trẻ cần được theo dõi tại cơ sở y tế và đánh giá lại trong quá trình theo dõi khi có các dấu hiệu sau:

•  Mất nước nặng (≥ 10% trọng lượng cơ thể), shock.
•  Có các biểu hiện thần kinh: li bì, co giật, hôn mê.
•  Nôn tái diễn hoặc nôn ra mật.
•  Thất bại với bù dịch bằng đường uống.
•  Trẻ có các biểu hiện toàn thân: sốt cao, nhiễm trùng, nhiễm độc.
•  Có các tình trạng bệnh lý khác kèm theo: tim mạch, bất thường về thần kinh, vận động hoặc các bệnh lý khác chưa xác định được.
•  Cha mẹ/người chăm sóc không đảm bảo việc cho uống đủ nước và dinh dưỡng tại nhà.
•  Khó đánh giá mức độ mất nước (trẻ béo phì).
•  Tái khám ngay khi có 1 trong các dấu hiệu: ăn uống kém, sốt cao, tiêu chảy tăng lên, nôn nhiều, toàn trạng mệt mỏi.

5.2. Hướng dẫn tái khám:

Hướng dẫn người mẹ phát hiện sớm các dấu hiệu mất nước để đưa đến cơ sở y tế kịp thời khi:

•  Trẻ đi ngoài nhiều lần, phân nhiều nước hơn.
•  Khát nhiều.
•  Sốt hoặc sốt cao hơn.
•  Phân nhày máu mũi.
•  Nôn tất cả mọi thứ
•  Không chịu ăn.

6. DỰ PHÒNG

- Nuôi con bằng sữa mẹ: Cho trẻ bú mẹ ngay sau sinh và bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu.

- Sử dụng vaccine phòng bệnh:

•  Tiêm phòng đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
•  Phòng đặc hiệu tiêu chảy bằng vaccin: Rotavirus, tả, thương hàn.

- Cải thiện tập quán ăn sam.

- Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống.

- Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm khi chế biến hoặc bảo quản thức ăn.

- Rửa tay thường xuyên khi chăm sóc trẻ.

- Sử dụng hố xí hợp vệ sinh.