Bệnh tiêu chảy do vi khuẩn - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

• Tiêu chảy do vi khuẩn là bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi, liên quan mật thiết đến vệ sinh an toàn thực phẩm. Biểu hiện lâm sàng chung thường thấy là: sốt, nôn, đau bụng, và tiêu chảy nhiều lần.
• Tiêu chảy do vi khuẩn là bệnh phổ biến khắp thế giới, đặc biệt ở những nước đang phát triển, liên quan đến điều kiện vệ sinh môi trường, thức ăn. Trường hợp tiêu chảy nặng có thể gây mất nước hoặc nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân dẫn tới tử vong do, đặc biệt ở trẻ em và người già.

2. CĂN NGUYÊN THƯỜNG GẶP

•  Tiêu chảy do độc tố vi khuẩn: Vibrio cholerae, E. coli, tụ cầu.
•  Tiêu chảy do bản thân vi khuẩn (tiêu chảy xâm nhập): Shigella, Salmonella, E. coli, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile...

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng: biểu hiện đa dạng tùy thuộc vào căn nguyên gây bệnh.

•  Nôn và buồn nôn.
•  Tiêu chảy nhiều lần, tính chất phân phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh:
•  Tiêu chảy do độc tố vi khuẩn: phân có nhiều nước, không có bạch cầu hoặc hồng cầu trong phân.
•  Tiêu chảy do vi khuẩn xâm nhập: phân thường có nhầy, đôi khi có máu.
•  Biểu hiện toàn thân:
•  Có thể sốt hoặc không sốt.
•  Tình trạng nhiễm độc: mệt mỏi, nhức đầu, có thể có hạ huyết áp.
•  Tình trạng mất nước.

- Các mức độ mất nước:

Các dấu hiệu	Mất nước độ 1	Mất nước độ 2	Mất nước độ 3
Khát nước	Ít	Vừa	Nhiều
Tình trạng da	Bìh thường	Khô	Nhăn nheo, mất đàn hồi da, mắt trũng
Mạch	< 100 lần/phút	Nhanh nhỏ (100-120 lần/phút)	Rất nhanh, khó bắt (> 120 lần/phút)
Huyết áp	Bình thường	< 90 mmHg	Rất thấp, có khi không đo được
Nước tiểu	Ít	Thiểu niệu	Vô niệu
Tay chân lạnh	Bình thường	Tay chân lạnh	Lạnh toàn thân
Lượng nước mất	5-6% trọng lượng cơ thể	7-9% trọng lượng cơ thể	Từ 10% trọng lượng cơ thể trở lên

 

3.2. Lâm sàng một số tiêu chảy thường gặp

- Tiêu chảy do lỵ trực khuẩn: hội chứng lỵ: sốt cao, đau bụng quặn từng cơn, mót rặn, đi ngoài phân lỏng lẫn nhày máu.

- Tiêu chảy do tả: khởi phát rất nhanh trong vòng 24 giờ, tiêu chảy dữ dội và liên tục 20-50 lần/ngày, phân toàn nước như nước vo gạo. Không sốt, không mót rặn, không đau quặn bụng.

- Tiêu chảy do độc tố tụ cầu: thời gian ủ bệnh ngắn 1-6 giờ, buồn nôn, nôn, tiêu chảy nhiều nước nhưng không sốt.

- Tiêu chảy do E.coli.

•  Tiêu chảy do E.coli sinh đôc tố ruột (ETEC): đi ngoài phân lỏng không nhày máu, không sốt. Bệnh thường tự khỏi.
•  Tiêu chảy do E.coli (EIEC, EPEC, EHEC): sốt, đau quặn bụng, mót rặn, phân lỏng có thể lẫn nhày máu (giống hội chứng lỵ).

- Tiêu chảy do Salmonella: tiêu chảy, sốt cao, nôn và đau bụng.

3.3. Xét nghiệm

•  Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng hay giảm tùy thuộc từng loại căn nguyên.
•  Xét nghiệm sinh hóa máu: có thể có rối loạn điện giải, suy thận kèm theo.
•  Xét nghiệm phân:
•  Soi phân: tìm xem có hồng cầu, bạch cầu, các đơn bào ký sinh, nấm, trứng ký sinh trùng...
•  Cấy phân tìm vi khuẩn gây bệnh.

3.4. Chẩn đoán xác định

•  Dịch tễ: nguồn lây (thức ăn, nước uống).
•  Lâm sàng: tiêu chảy, buồn nôn, nôn, sốt.
•  Xét nghiệm: cấy phân tìm vi khuẩn gây bệnh.

3.5. Chẩn đoán phân biệt

•  Ngộ độc hóa chất.
•  Tiêu chảy do virus, do ký sinh trùng.
•  Bệnh lý đại tràng khác: viêm đại tràng mạn, ung thư đại tràng..

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc

•  Đánh giá tình trạng mất nước và bồi phụ nước điện giải.
•  Điều trị kháng sinh tùy căn nguyên. Cần dự đoán căn nguyên và điều trị ngay. Điều chỉnh lại kháng sinh nếu cần sau khi có kết quả cấy phân.
•  Điều trị triệu chứng.

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm: trong trường hợp chưa có kết quả vi sinh, cần cân nhắc dùng kháng sinh trong những trường hợp sau:

- Cơ địa: suy giảm miễn dịch, trẻ nhỏ, người già, phụ nữ có thai.

- Toàn trạng: người bệnh có sốt, tình trạng nhiễm trùng.

- Phân: nhày máu, mũi.

- Xét nghiệm:

•  Công thức máu có bạch cầu và/hoặc bạch cầu trung tính tăng.
•  Soi phân trực tiếp có hồng cầu, bạch cầu hoặc nghi ngờ có phẩy khuẩn tả.

4.2.2. Sử dụng kháng sinh trong tiêu chảy nhiễm khuẩn do một số căn nguyên thường gặp

- Kháng sinh thường hiệu quả trong trường hợp tiêu chảy xâm nhập.

- Thường dùng kháng sinh đường uống. Kháng sinh đường truyền chỉ dùng trong trường hợp nặng có nhiễm khuẩn toàn thân.

- Liều dùng kháng sinh ở đây chủ yếu áp dụng cho người lớn. Đối với trẻ em, tham khảo thêm “ Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em” . Bộ Y tế 2009.

a. Tiêu chảy do E.coli (ETEC, EHEC), Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Vibrio sp.

- Thuốc ưu tiên: kháng sinh nhóm Quinolon (uống hoặc truyền) x 5 ngày

•  Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.
•  Quinolon khác: Levofloxacin 0,5 g x 1 lần/ngày (lưu ý không lạm dụng).

- Thuốc thay thế:

• ceftriaxon (TM)50-100 mg/kg/ngày x 5 ngày.
• hoặc: azithromycin 0,5 g/ngày x5 ngày.
• hoặc: doxycyclin 100 mg x2/ngày x 5 ngày.

b. Tiêu chảy do Clostridium difficile

• Metronidazol 250 mg (uống) mỗi 6h x7-10 ngày. Hoặc:
• Vancomycin 250mg (uống) mỗi 6h x 7-10 ngày.

c. Tiêu chảy do Shigella (lỵ trực khuẩn)

- Thuốc ưu tiên: Quinolon (uống hoặc truyền) x 5 ngày.

•  Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.
•  Levofloxacin 0,5 g x 1 lần/ngày.

- Thuốc thay thế:

• Ceftriaxon (TM) 50-100 mg/kg/ngày x 5 ngày.
• Hoặc azithromycin 0,5 g/ngày x 3 ngày.

d. Tiêu chảy do thương hàn (Salmonella typhi, S. paratyphi)

- Thuốc ưu tiên: Quinolon (uống hoặc truyền) x 10-14 ngày.

•  Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.

- Thuốc thay thế: ceftriaxon (TM)50-100 mg/kg/ngày x 10-14 ngày.

e. Tiêu chảy do vi khuẩn tả (Vibrio cholera)

- Hiện nay, vi khuẩn tả đã kháng lại các kháng sinh thông thường, thuốc được lựa chọn hiện nay là:

+ Nhóm Quinolon (uống ) x 3 ngày.

• Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.
• Norfloxacin 0,4 g x 2 lần/ngày.

+ Azithromycin 10 mg/kg/ngày x 3 ngày.

   (Dùng cho trẻ em < 12 tuổi và phụ nữ có thai).

- Thuốc thay thế:

•  Erythromycin 1 g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng trong 3 ngày; hoặc
•  Doxycyclin 200 mg/ngày x 3 ngày (dùng trong trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm).

4.2.3. Điều trị triệu chứng

a. Đánh giá và xử trí tình trạng mất nước

Phải đánh giá ngay và kịp thời xử trí tình trạng mất nước khi người bệnh đến viện và song song với việc tìm căn nguyên gây bệnh.

•  Người bệnh mất nước độ I, uống được: bù dịch bằng đường uống, dùng dung dịch ORESOL.
•  Người bệnh mất nước từ độ II trở lên, không uống được: bù dịch bằng đường tĩnh mạch. Dung dịch được lựa chọn: Ringer lactat. Ngoài ra: NaCl 0,9%, Glucose 5% với tỷ lệ 1:1.

b. Điều trị hỗ trợ

• Giảm co thắt: spasmaverin.
• Làm săn niêm mạc ruột: smecta.
• Không lạm dụng các thuốc cầm tiêu chảy như loperamide.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

•  Bệnh cải thiện nhanh chóng nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Nếu không có thể gây các biến chứng sau:
•  Sốc giảm thể tích.
•  Rối loạn điện giải: hạ kali, tăng natri máu.
•  Suy thận cấp, hoại tử ống thận.
•  Xuất huyết tiêu hóa.
•  Rối loạn hấp thu, suy dinh dưỡng.
•  Nhiễm khuẩn huyết.

6. DỰ PHÒNG

- Tăng cường vệ sinh an toàn thực phẩm:

• Ăn chín - uống nước đã đun sôi.
• Rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh.
• Cải thiện hệ thống cấp thoát nước, vệ sinh môi trường.

- Điều trị dự phòng khi ở trong vùng có dịch.