Tăng áp lực nội sọ - Bộ y tế 2015

1. KHÁI NIỆM

• Áp lực nội sọ (ICP) được tạo ra bởi tổng áp lực của ba thành phần trong hộp sọ là não, máu và dịch não tủy.
• Tăng áp lực nội sọ được định nghĩa khi áp lực nội sọ lớn hơn 20 mmHg trong 5 phút.
• Tăng áp lực nội sọ dai dẳng được định nghĩa khi áp lực nội sọ từ 21- 29 mmHg kéo dài trong hoặc hơn 30 phút, từ 30- 39 mmHg trong hoặc hơn 15phút, lớn hơn 40 mmHg trong hoặc hơn 1 phút.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Nguyên nhân tăng nhu mô não

•  U não
•  Phù não thứ phát: sau chấn thương, nhiễm trùng, nhồi máu não, hạ Natri máu, bệnh não do cao huyết áp, suy gan cấp, hội chứng reye.
•  Áp xe não
•  Đụng dập não.

2.2. Nguyên nhân tăng thể tích máu

•  Khối máu tụ: trong nhu mô não, dưới màng nhện, dưới màng cứng, ngoài màng cứng.
•  Giãn động mạch não thứ phát: thiếu oxy, tăng CO2, hạ huyết áp, tăng thân nhiệt, co giật, thuốc gây mê.
•  Giãn tĩnh mạch não thứ phát: tắc tĩnh mạch, ho, suy tim, huyết khối xoang tĩnh mạch, thắt cổ.

2.3. Nguyên nhân tăng thể tích dịch não tủy

•  Não úng thủy
•  Bệnh lý màng não
•  U đám rối mạch mạc

3. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, bệnh lý ban đầu gây nên tăng áp lực nội sọ và cận lâm sàng.

3.1. Dấu hiệu lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng như:

•  Những triệu chứng sớm: đau đầu, nôn, kích thích, thay đổi ý thức, điểm Glasgow thấp hơn bình thường, mắt nhìn xuống (sunsetting), thay đổi kích thước đồng tử, dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật;
•  Những triệu chứng muộn: hôn mê, thóp phồng, tư thế bất thường, phù gai thị, đồng tử giãn và không đáp ứng ánh sáng, tăng huyết áp, nhịp thở bất thường, tam chứng Cushing.

3.2. Bệnh lý

Bệnh lý ban đầu gây nên tăng áp lực nội sọ: u não, não úng thủy, sau tai nạn gây chấn thương sọ não, suy gan, cao huyết áp....

3.3. Cận lâm sàng

Chụp cắt lớp sọ não hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não có thể thấy hình ảnh phù não, khối u, áp xe, sự dịch chuyển của đường giữa, xẹp não thất, giãn não thất, mất các khe rãnh, xuất huyết não, chảy máu não thất, khối máu tụ. Trong trường hợp theo dõi áp lực nội sọ thì thấy ICP> 20mmHg.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Đảm bảo tưới máu não tối thiểu:

•  Duy trì cung cấp ôxy
•  Các chất dinh dưỡng tối thiểu cho não.
•  Duy trì áp lực nội sọ dưới 20 cmH2O
•  Duy trì áp lực tưới máu não tối thiểu > 40 mmHg.
•  Đối với viêm não, viêm màng não mủ duy trì áp lực tưới máu > 60 mmHg.

 

 

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Các biện pháp điều trị ban đầu

4.2.1.1.Hô hấp

- Đảm bảo về đường thở, thở.

+ Đặt nội khí quản:

•  Bệnh nhân không tỉnh, điểm Glasgow < 8
•  Hình ảnh phù não lan tỏa trên CT
•  Khó khăn trong việc khai thông đường thở
•  Các tổn thương não có nguy cơ chèn ép
•  Thành ngực bị tổn thương, bất thường của hô hấp.
•  Không có phản xạ bảo vệ đường thở, tắc nghẽn đường hô hấp trên.

+ Khi đặt nội khí quản:

•  Không sử dụng ketamin
•  Midazolam liều 0.2 – 0.3 mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch hoặc
•  Fentanyl liều 5 – 10 μg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch, hoặc
•  Morphine liều 0.1 mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch
•  Kết hợp với giãn cơ vecuronium 0.1mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch hoặc atracurium liều 0.5 mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch.

+ Khi hút nội khí quản: Lidocain, liều 1mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch, hoặc bơm nội khí quản trước khi hút 5 phút

- Mục tiêu

•  PaO2> 60mmHg, SpO2> 92%.
•  Duy trì PaCO2 35 – 40 mmHg.
•  PEEP: 3 - 5 cmH2O

4.2.1.2.Tuần hoàn

- Đảm bảo khối lượng tuần hoàn.

- Duy trì CVP: 10 – 12 cmH2O.

- Duy trì HA trung bình theo tuổi để đảm bảo áp lực tưới máu não và phòng thiếu máu não.

•  Trẻ dưới 1 tuổi : 65 – 70 mmHg
•  Trẻ từ 1 đến 2 tuổi : 70 – 80 mmHg
•  Trẻ từ 2 đến 5 tuổi : 80 – 85 mmHg
•  Trẻ từ 5 đến 10 tuổi : 85 – 95 mmHg
•  Trẻ trên 10 tuổi : 95 – 100 mmHg.

Sử dụng thuốc vận mạch: Dopamin, Noradrenalin để duy trì HA trung bình.

4.2.1.3. Điều trị cao huyết áp.

•  Nếu huyết áp tăng do cơn tăng áp lực nội sọ kịch phát, theo dõi và không cần dùng thuốc hạ huyết áp
•  Nên dùng các thuốc ức chế β (labetalol, esmolol) hoặc clonidine vì không ảnh hưởng tới áp lực nội sọ
•  Tránh sử dụng các thuốc giãn mạch (nitroprusside, nitroglycerin, and nifedipine) vì có thể gây tăng áp lực nội sọ.

4.2.1.4. Sốt

- Sốt làm tăng tốc độ chuyển hóa lên 10 đến 13% trên mỗi độ C.

- Sốt gây giãn mạch não → tăng dòng máu não → tăng ICP → làm tăng nguy cơ tổn thương não thứ phát.

•  Paracetamol: liều 10 – 15 mg/kg/lần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 4 đến 6 giờ.
•  Điều trị nguyên nhân sốt.

4.2.1.5. An thần và giảm đau khi thở máy

•  Tiêm ngắt quãng Midazolam liều 0.1mg/kg/lần kết hợp với Morphin liều 0.1mg/kg/lần, mỗi 4 – 6 giờ. Hoặc
•  Truyền liên tục Midazolam liều 1 – 3 μg/kg/giờ kết hợp với Morphin liều10 – 30 μg/kg/giờ. Hoặc
•  Truyền liên tục Midazolam liều 1 – 3 μg/kg/giờ kết hợp với Fentanyl liều 2 – 4 μg/kg/giờ

4.2.1.6. Tư thế đầu

Đầu giường cao khoảng 15o đến 30o và tư thế trung gian của đầu bệnh nhân.

4.2.1.7. Phòng co giật

- Chỉ định:

•  Tổn thương nhu mô não sau chấn thương
•  Đối với trẻ viêm não, viêm màng não, chỉ định khi: GCS < 8 điểm, triệu chứng tăng ICP, bệnh sử co giật.

- Cắt cơn co giật: Midazolam, Diazepam liều 0.5 mg/kg/lần, nếu không cắt cơn tiêm tĩnh mạch chậm Phenobarbital 10 – 15 mg/kg/lần

- Dự phòng: Gardenal 3 – 5 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần

- Điều trị theo nguyên nhân.

4.2.1.8. Huyết sắc tố

Thực hành, duy trì nồng độ huyết sắc tố là 10 g/dl.

4.2.2. Điều trị khi áp lực nội sọ trên 20 mmHg

4.2.2.1. Tăng thông khí nhẹ nhàng

- Duy trì PaCO2 từ 30 đến 35 mmHg

- Thực hiện sau khi đã áp dụng các biện pháp:

•  An thần thích hợp
•  Tư thế đầu đúng,
•  Liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu.

4.2.2.2. Liệu pháp thẩm thấu

- Manitol:

•  Dung dịch Manitol 20%
•  Liều 0,25g đến 0,5g/kg/lần tiêm tĩnh mạch 15 đến 20 phút, có thể nhắc lại sau 4 đến 6 giờ.
•  Hiệu quả của Maniltol phát huy tối đa khi duy trì áp lực thẩm thấu từ 300 đến 320 mOsm.
•  Áp lực thẩm thấu < 320 mOsm: hạn chế các biến chứng giảm thể tích, tăng áp lực thẩm thấu, suy thận.
•  Ước lượng áp lực thẩm thấu máu theo công thức:

                Áp lực thẩm thấu máu = 2xNa+ + ure (mmol/l) + đường (mmol/l).

                Có khoảng 5% trường hợp tăng áp lực nội sọ do Manitol.

- Muối ưu trương:

•  Dung dịch muối ưu trương 3%,
•  Liều : 0.1 đến 1ml/kg/giờ .
•  Tốc độ tăng không quá 0.5 mEq/l/giờ.
•  Đích là duy trì Natri máu từ 145 – 155 mmol/l
•  Nồng độ thẩm thấu máu, duy trì nồng độ thẩm thấu máu <365 mosm/l,để tránh gây tổn thương ống thận (nếu bệnh nhân không dùng  Manitol)

4.2.2.3. An thần sâu có thể kết hợp với giãn cơ.

- Thuốc an thần: Lorazepam hoặc Midazolam

- Thuốc giãn cơ:

•  Atracurium : 5 -15 μg/kg/giờ hoặc
•  Vecuronium: 1 -3 μg/kg/giờ

Chú ý: khi dùng thuốc giãn cơ đối với trẻ có nguy cơ co giật cao cần được theo dõi điện não đồ liên tục.

4.2.3. Điều trị khi áp lực nội sọ tăng dai dẵng

4.2.3.1. Liệu pháp Barbiturate

- Pentobacbital:

• Liều tấn công 10mg/kg trong 30 phút, sau đó 5mg/kg mỗi giờ, trong 3 giờ.
• Liều duy trì 1mg/kg/giờ.

- Thiopental:

•  Liều tấn công 10 - 20 mg/kg
•  Sau đó duy trì liều 3 - 5mg/kg/h.

4.2.3.2. Phương pháp hạ thân nhiệt

- Chỉ định:

•  Không có chỉ định điều trị thường qui tăng áp lực nội sọ bằng hạ thân nhiệt.
•  Áp dụng: Tăng áp lực nội sọ dai dẳng
•  Không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác.

- Kỹ thuật

•  Hạ thân nhiệt kiểm soát 32 đến 34oC. Thời gian kéo dài 24 giờ.
•  Thời gian hạ nhiệt xuống 34oC khoảng 3 đến 4 giờ.
•  Kiểm tra da bệnh nhân mỗi 6 giờ để tránh tổn thương da do nhiệt độ.
•  Sau 24 giờ hạ nhiệt độ, bắt đầu nâng nhiệt độ, nâng 0.3 đến 0.5oC mỗi một giờ.
•  Kiểm soát tốt hô hấp và tuần hoàn.

4.2.3.3. Tăng thông khí tích cực

- Duy trì PaCO2 từ 25 đến 30 mmHg

- Chỉ định

•  Tăng áp lực nội sọ dai dẳng
•  Không đáp ứng với điều trị ban đầu.
•  Có dấu hiệu đe dọa tụt kẹt não.
•  Diễn biến xấu hơn cấp tính về thần kinh.

4.2.3.4. Mở sọ

- Chỉ định:

•  ICP tăng không đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa và
•  Ngưỡng ICP đang duy trì là nguy cơ đối với bệnh nhân.

4.2.3.5. Dẫn lưu dịch não tủy

- Dẫn lưu não thất:

•  Giảm áp lực nội sọ.
•  Theo dõi áp lực nội sọ

- Dẫn lưu tủy sống:

+ Chỉ định:

•  Tăng áp lực nội sọ dai dẳng.
•  Không có hình ảnh của dịch chuyển đường giữa hay tổn thương choán chỗ.

4.3.4. Các biện pháp điều trị khác

4.3.4.1. Corticosteroid

- Chỉ định:

•  U não tiên phát hay di căn
•  Áp xe.
•  Sau phẫu thuật tại não

- Liều dexamethasone 0,25- 0,5mg/kg/lần chỉ định mỗi 6 giờ.

- Đối với bệnh nhân tăng áp lực nội sọ do chấn thương sọ não, xuất huyết não các nghiên cứu đều chỉ ra dùng corticoid không có ích lợi.

4.3.4.2. Điều trị nguyên nhân

5. THEO DÕI

•  Dấu hiệu sinh tồn: mạch, HA, CVP, Nhiệt độ, tinh thần
•  Khí máu động mạch 6 giờ/lần, ít nhất 12 giờ/lần.
•  Điện giải đồ, ure, creatin, đường tối thiểu 2 lần/ngày
•  Áp lực thẩm thấu máu ước tính tối thiểu 2 lần/ngày
•  Tốc độ bài niệu và cân bằng dịch mỗi 4 giờ. Nếu bệnh nhân đa niệu, tốc độ bài niệu lớn hơn 5 ml/kg/giờ, cần làm xét nghiệm điện giải đồ, áp lực thẩm thấu máu, áp lực thẩm thấu niệu, tỷ trọng nước tiểu.