Phẫu thuật mở nắp sọ giải ép tăng áp lực nội sọ (do máu tụ, thiếu máu nào, phù não) - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Tăng áp lực nội sọ là biến chứng hay gặp trong cả chấn thương và bệnh lý phẫu thuật thần kinh. Có nhiều phương pháp điều trị tăng áp lực nội sọ như phẫu thuật, điều trị nội khoa... Phẫu thuật mở nắp sọ giải ép là một phương pháp điều trị quan trọng. Mục đích điều trị nhằm giải ép tránh biến chứng thoát vị não trong tăng áp lực nội sọ.

II. CHỈ ĐỊNH

• Máu tụ dưới màng cứng: bề dày khối máu tụ >1cm, hiệu ứng khối đè đẩy đường giữa > 5cm, dấu hiệu thần kinh khu trú, tri giác giảm điểm Glassgow trên 2 điểm.
• Tăng áp lực nội sọ > 20 mmHg và điều trị nội khoa không đáp ứng.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ngoài những chỉ định trên

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 7-8 người

•  Các phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật thần kinh.
•  Các thành viên phòng mổ: bác sĩ gây mê, điều dưỡng phòng mổ...

2. Người bệnh:

•  Vệ sinh vùng phẫu thuật
•  Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu...
•  Được khám lâm sàng và cận lâm sàng cẩn thận được chản đoán xác định tăng áp lực nội sọ có chỉ định phẫu thuật. Gia đình người bệnh được giải thích kĩ về tình trạng bệnh tật và các nguy cơ biến chứng trước trong hoặc sau mổ.

3. Phương tiện:

•  Bộ dụng cụ phẫu thuật thần kinh
•  Khoan máy, mũi mài cắt tiêu hao kèm theo
•  Vật liệu cầm máu trong mổ: surgical, spongel...
•  Màng cứng nhân tạo
•  Dẫn lưu áp lực
•  Chỉ khâu, vật tư tiêu hao khác trong mổ
•  Chuẩn bị các phương tiện hồi sức người bệnh nặng trong mổ, dự trù máu, dịch truyền

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

•  Người bệnh nằm ngửa
•  Tùy kiểu giải ép mà đặt tư thế

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

3. Kỹ thuật:

- Kỹ thuật mở sọ trán thái dương

•  Thì da tách cân cơ: Rạch da theo đường mổ “dấu hỏi ngược” từ cung gò má trước bình tai <1cm vòng ra sau trên tai về phía chẩm hố sau, sau đó lên trên và ra trước cách đường giữa khoảng 1cm - cầm máu kỹ mép da. Dùng kéo phẫu tích bóc tách da khỏi lớp cân cơ, chú ý bảo vệ động mạch thái dương nông và nhánh trán thần kinh mặt.
•  Thì phẫu tích cân cơ vùng trán thái dương: dùng dao rạch vào đường thái dương trên nơi bám cơ thái dương. Bóc tách cân trán, lấy cân trán. Dùng elevator tách cơ thái dương khỏi xương sọ. Lấy cân cơ thái dương.
•  Thì khoan mở xương: khoan ít nhất 4 lỗ với lỗ khoan quan trọng nhất lỗ ở chân bướm. Lỗ thứ hai ngay trước bình tai trên gốc cung gò má, lỗ thứ ba ở trên cách đường giữa 2 cm. Dùng dụng cụ luồn sọ tách màng cứng. Dùng khoan máy cắt sọ từ lỗ chân bướm. Sau đó dùng Goose gặm xương vùng thái dương sát nền sọ nhất có thể.
•  Thì mở màng cứng: mở càng nhiều càng tốt hình sao hoặc hình chữ C...
•  Thì đóng vết mổ: tạo hình màng cứng bằng cân cơ thái dương, khâu treo màng cứng, khâu cơ, đặt dẫn lưu, đóng da 2 lớp.

- Kỹ thuật mở nắp sọ trán 2 bên

•  Thì rạch da: Rạch da từ trái qua phải- điểm bắt đầu ở ngay trên cung gò má trước bình tai bên phải rạch qua đỉnh đầu sau khớp trán đỉnh 2 cm kết thúc trên cung gò má trái. Cầm máu kỹ mép da.
•  Thì phẫu tích vạt da: phẫu tích giữa cân Galea và màng xương, cân cơ tạo vạt da. Vén vạt da xuống phía dưới bộc lộ xương trán 2 bên.
•  Thì khoan mở xương: khoan ít nhất 6 lỗ với 2 lỗ khoan chân bướm 2 bên, mở nắp sọ rộng 2 bên trán xuống sát nền sọ. Giới hạn trên là khớp trán đỉnh, dưới là sát cung mày.
•  Thì mở màng cứng: mở rộng 2 bên giải chèn ép, có thể thắt cắt xoang tĩnh mạch dọc trên 1/3 trước.
•  Thì đóng vết mổ: tạo hình màng cứng bằng cân cơ, khâu treo màng cứng, khâu cơ, đặt dẫn lưu, đóng da 2 lớp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ
•  Theo dõi tri giác, dẫn lưu, vết mổ

2. Xử trí tai biến:

•  Chảy máu sau mổ: có thể ổ máu tụ nhỏ sau giải ép tiếp tục chảy máu tăng kích thước, chảy máu dịch ổ mổ.
•  Nhiễm trùng: sưng tấy vết mổ, chảy dịch mủ vết mổ...
•  Nắp sọ quá nhỏ: gây thoát vị não, chảy máu não, hoại tử và phù não. Diễn biến này tăng tỉ lệ tai biến, di chứng và tử vong. Nắp sọ nhỏ không có tác dụng giảm áp.
•  Tụ dịch dưới màng cứng: có thể gây chèn ép giống máu tụ dưới màng cứng mạn tính. Điều trị dẫn lưu dịch máu tụ hoặc chọc hút.
•  Não úng thủy: nguyên nhân có thể do não thoát vị ra ngoài gây não thất giãn. Điều trị bằng dẫn lưu não thất ổ bụng đặt lại xương sọ.