Sốt giảm bạch cầu hạt - Bộ y tế 2015

Trẻ em bị các bệnh ung thư được điều trị bằng các chế độtăng cường (hoá trị liệu liều cao, tia xạ, ghép tuỷ xương) thường bị suy giảm miễn dịch và dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng là nguyên nhângây tử vong hàng đầu ở trẻ em bị ung thư. Sốt giảm bạch cầu hạt là một cấp cứu. Việc áp dụng ngay tức thì liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt đã giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn Gram âm từ 80% xuống còn 10%. Vì vậy việc đánh giá và điều trị kịp thời bệnh nhi ung thư có sốt là vô cùng quan trọng.

1.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 

• Sốt: to (cặp ở miệng ) ≥ 38,50C hoặc 380C kéo dài trên 1giờ hoặc 2 lần cách nhau ít nhất 12 giờ và
• Giảm bạch cầu hạt: BC hạt < 500/mm3 hoặc < 1000/mm3 nhưng dự đoán sẽ giảm tiếp trong 2 ngày tới < 500/mm3
• Giảm bạch cầu hạt nặng: BC hạt < 100/mm3

2. CÁC TÁC NHÂN GÂY NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP NHẤT Ở TRẺ EM UNG THƯ

- Vi khuẩn Gram dương:

• Staphylococci ( S. aeruginosa, S.epidermidis)
• Streptococci (α- hemolytic; nhóm D)
• Corynebacterium
• Listeria
• Clostridium difficile

- Vi khuẩn Gram âm

• Enterobacteriaciae (E. Coli,
• Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter)
• Pseudomonads (kháng đa KS)
• Anaerobes (Bacteroides)

- Nấm

• Candidas
• Aspergillus
• Phycomycete
• Crytococcus

- Virus

• Herpes simplex
• Varricella Zoster
• Cytomegalovirus
• Epstein – Barr
• Respiratory syncytial
• Adenovirus
• Influenza
• Rotavius

- Nguyên nhân khác

• Pneumocystis carinii
• Toxoplasma gondii
• Crytosporidia

3. YẾU TỐ NGUY CƠ

•  Bệnh ác tính: U lympho, bạch cầu cấp...
•  Hóa trị liệu.
•  Steroid.
•  Phẫu thuật.
• Dụng cụnội mạch, sonde tiểu.

4. LÂM SÀNG

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng tỉ mỉ, đặc biệt chú ý tới những vị trí hay bị nhiễm trùng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt.

•  Các dấu hiệu sinh tồn
•  Da, đầu vào và đường đi của catheter trung tâm
•  Khó thở và các biểu hiện suy hô hấp
•  Niêm mạc miệng và vùng quanh miệng
•  Vùng quanh hậu môn: viêm hoặc nứt kẽ.
•  Khám bụng, phản ứng thành bụng.

5. CẬN LÂM SÀNG

Với bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt, một viêm nhiễm nhẹ, kín đáo cũng có thể là nguồn gốc nhiễm trùng vì vậy cần phải được cấy tìm vi khuẩn. 10-30% bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt có kết quả cấy vi khuẩn dương tính.

- Công thức máu, đông máu toàn bộ

- Cấy máu 2 mẫu: Catheter trung tâm (buồng tiêm dưới da hoặc Hickman) và 1 mẫu máu ngoại vi hoặc cấy máu ngoại vi 2 mẫu ở 2 vị trí khác nhau, hoặc 1 vị trí và cách nhau > 20 phút.

- Cấy nước tiểu và tổng phân tích nước tiểu

- X quang tim phổi,

- Các xét nghiệm chẩn đoán khác phụthuộc vào biểu hiện lâm sàng:

• Soi, cấy đờm tìm vi khuẩn, lao; soi tươi, PCR dịch rửa phế quản chẩn đoán Pneumocystis carini .
• CT lồng ngực.
• Cấy mủ vết thương
• Soi tươi, cấy phân nếu ỉa chảy.
• Siêu âm, chụp X quang, CT bụng nếu nghi ngờ viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm hồi manh tràng...

- Các xét nghiệm sinh hoá: CRP, điệngiải đồ, Ca, urê, creatinin, mengan

6. ĐIỀU TRỊ

a. Liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt

- Liệu pháp KS kinh nghiệm: Một KS nhóm β- lactam có tác dụng với trực khuẩn mủ xanh đơn thuần hoặc kết hợp aminoglycoside (tobramycin, amikacin).

- Khi chọn liệu pháp kinh nghiệm cần cân nhắc loại vi khuẩn thường gặp, mô hình kháng KS ở địa phương, tiền sử dị ứng thuốc...Lựa chọn ban đầu có thể là:

•  Piperacillin- tazobactam hoặc
•  Cefoperazon, ceftazidime, cefepim hoặc
•  Carbapenem (imipenem-cilastatin hoặc meropenem): nếu sốt cao liên tục, rét run, giảm BC hạt nặng.

- Liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể điều chỉnh như sau

- Bệnh nhân dị ứng với penicillin nên được điều tri kết hợp ciprofloxacin và clindamycin hoặc aztreonam và vancomycin (tránh β-lactam và carbapenem).

b. Điều trị sốt không rõ nguyên nhân

- Nhiều bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt không xác định được nguyên nhân sốt. Trong số này có một tỷ lệ đáng kể có nhiễm trùng sâu kín.

- Sốt không rõ nguyên nhân được chia làm 2 nhóm:

• Nguy cơ thấp: bạch cầu hạt hồi phục trong vòng 1 tuần điều trị kháng sinh → ngừng kháng sinh khi bạch cầu hạt đạt 500/mm3 trong 2 ngày liên tiếp.
• Nguy cơ cao: Giảm bạch cầu hạt kéo dài hơn 1 tuần và không có bằng chứng hồi phục tuỷ xương → điều trị một đợt kháng sinh 14 ngày và ngừng nếu hết sốt, nếu sốt lại → tiếp tục điều trị kháng sinh và kết hợp thuốc chống nấm.

c. Liệu pháp chống nấm theo kinh nghiệm

• Bệnh nhângiảm bạch cầu hạt sốt dai dẳng sau 4 – 7 ngày điều trị bằng kháng sinh phổ rộng nên được điều trị bằng liệu pháp chống nấm toàn thân.
• Fluconazole uống hoặc tiêm TM được lựa chọn theo kinh nghiệm với những bệnh nhângiảm bạch cầu hạt, sốt dai dẳng.
• Amphotericin B được chỉ định với bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờnhiễm nấm cao hoặc cấy máu dương tính với nấm.
• Khi sử dụng amphotericin B cần theo dõi BUN, creatinin, điệngiải đồ hàng ngày vì Amphotericin B gây độc với thận và làm giảm Na+ và K+ máu nặng. Nếu creatinin tăng 1,5 – 2 lần so với bình thường, có thể phải ngừng thuốc cho tới khi creatiningiảm và chế phẩm amphotericin B tan trong mỡ được chỉ định để giảm độc tính với thận.

d. Điều trị kết hợp

- Với bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc sốt giảm BC hạt nặng: G – CSF 5-10g/kg/ngày (không chỉ định cho người bệnh bạch cầu cấp đang điều trị giai đoạn tấn công).

- Truyền máu và các chế phẩm nếu thiếu máu (Hb < 80 g/L), xuất huyết, TC < 20.000/mm3 hoặc rối loạn yếu tố đông máu.

- Viêm loét niêm mạc miệng:

•  Súc, lau miệng bằng Natriclorua 9‰, dd Natribicacbonate 14‰, chlorhexidine 0,2%. Nếu viêm loét nặng nên súc miệng bằng ôxy già pha loãng 1/8 với nước sạch hoặc Natriclorua 9‰.
•  Thuốc chống nấm: nystatin hoặc daktarin dạng bột hoặc kem bôi miệng.
•  Viêm loét nặng kèm các nốt phỏng coi như sự hoạt hóa HSV: acyclovir.
•  Giảm đau tại chỗ: cepacaine súc miệng, bôi xylocaingel trước khi ăn.
•  Giảm đau toàn thân (panadol, codeine hoặc morphine) được chỉ định theo mức độ đau.

- Liều một số thuốc kháng sinh

• Cefoperazon 100 mg/kg/ngày TMC, chia 2 lần
• Ceftazidime 100 mg/kg/ngày TMC, chia 2 lần
• Cefepim 100 mg/kg/ngày TMC, chia 2 lần
• Tobramycin 6 – 7,5mg/kg/ngày TM trong 30 phút, 1 lần
• Amikacin 15mg/kg/ngày TM trong 30 phút, 1 lần
• Vancomycin 10mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ TM trong 30-60 phút
• Imipenem/cilastatin 15mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ TM trong 30 phút
• Meropenem 20 mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ TMC
• Metronidazol 7,5mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ TM
• Fluconazole 6 – 12mg/kg/ngày, chia 1 – 2 lần x 28 ngày, uống hoặc TM
• Amphotericin B liều test đầu tiên 0,01 - 0,1mg/kg truyền TM 15phút. Nếu dung nạp thuốc, truyền TM liều 0,5mg/kg, trong 3-4 giờ. Tăng liều hàng ngày đến liều mong muốn, thường 0,75 – 1 mg/kg/ngày.
• Bactrim 5mg TMP/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ x 21 ngày uống hoặc TM
• Acyclovir: 3 tháng - 2 tuổi 100mg x 5 lần/ ngày uống ≥ 2 tuổi 200mg x 5 lần/ ngày uống