Phẫu thuật u tuyến yên bằng đường mở nắp sọ - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

U tuyến yên chiếm khoảng 10% các khối u nội sọ, đa phần là các khối u lành tính, phát triển từ thùy trước tuyến yên (khối u thùy sau tuyến yên rất hiếm gặp). Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 30-40, không có sự khác biệt ở hai giới. Các triệu chứng đưa người bệnh đến viện thường do sự chèn ép của khối u (như đau đầu, buồn nôn, bán manh thái dương, sụp mi...) hoặc do tác động đến hệ thống nội tiết (như rối loạn kinh nguyệt, tiết sữa ở nữ và suy giảm sinh lý ở nam giới, tăng huyết áp, đái tháo nhạt, to đầu chi...). Các triệu chứng lâm sàng trên cùng với kết quả xét nghiệm nội tiết và quan trọng nhất là hình ảnh khối u trên phim cộng hưởng tử là các yếu tố quyết định phương pháp điều trị (phẫu thuật, xạ trị hoặc điều trị nội khoa). Với sự phát triển nhanh chóng của các trang thiết bị hiện đại như hệ thống định vị thần kinh, hệ thống nội soi, kính vi phẫu, phẫu thuật utuyến yên ngày càng được chỉ định rộng rãi hơn và đạt kết quả tốt hơn. Tuy nhiên việc tái khám và xét nghiệm định kỳ để có chỉ định sử dụng thuốc phù hợp vẫn là vô cùng quan trọng đối với tất cả các người bệnh có hay không có chỉ định phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

• Khối u tuyến yên lớn, phát triển lên cao, ra sau hoặc sang bên xâm lấn xoang tĩnh mạch hang hoặc nền thái dương.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

- Kíp mổ:

•  03 bác sĩ: 01phẫu thuật viên chính và 02 bác sĩ phụ mổ.
•  02 Điều dưỡng: 01 điều dưỡng phục vụ dụng cụ cho phẫu thuật viên, 01 điều dưỡng chạy ngoài.

- Kíp gây mê: 01 bác sỹ gây mê, 01 điều dưỡng phụ mê.

2. Người bệnh:

•  Hỏi bệnh, khám bệnh chi tiết, tỉ mỉ. Hồ sơ bệnh án mô tả đầy đủ tiền sử, diễn biến bệnh, có đầy đủ phim chụp (cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính), xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm nội tiết, kết quả khám mắt...
•  Khám gây mê trước mổ theo quy định.
•  Được cạo tóc hoặc gội đầu sạch sẽ, vệ sinh vùng mổ.

3. Phương tiện:

•  Trang thiết bị để tiến hành gây mê nội khí quản và theo dõi người bệnh trong và sau mổ.
•  Bàn mổ có hệ thống gá đầu Mayfield.
•  Khoan máy, hệ thống định vị thần kinh, kính vi phẫu, dao hút siêu âm.
•  Bộ dụng cụ vi phẫu thuật sọ não.
•  Vật tư tiêu hao: 100 gạc con, 20 gói bông sọ, 5 sợi chỉ prolene 4/0 hoặc 5/0, 3 sợi chỉ vicryl 2/0, 1 gói surgicel, 1 gói spongel, 2 gói sáp sọ.
•  Ghim sọ hoặc nẹp vis hàm mặt, chất liệu cầm máu Floseal, bộ dẫn lưu kín dưới da.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đầu thẳng hoặc hơi nghiêng sang trái (tùy vị trí khối u), ngửa tối đa, được cố định chắc chắn trên khung Mayfield.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật:

•  Đăng ký hệ thống định vị thần kinh.
•  Sát trùng rộng rãi vùng mổ, trải toan.
•  Gây tê vùng rạch da (đường chân tóc trán phải hoặc trên cung mày).
•  Rạch da, bóc tách cân cơ.
•  Mở nắp sọ bằng khoan máy (trán hoặc keyhole bên phải).
•  Mở màng cứng hình vòng cung.
•  Đặt kính vi phẫu. Tách màng nhện sylvian hút dịch não tủy làm xẹp não.
•  Xác định thần kinh thị giác và động mạch cảnh cùng bên, bóc tách màng nhện về phía đường giữa -> xác định giao thoa thị giác.
•  Lấy u từng phần bằng curette hoặc dao hút siêu âm -> bóc tách vỏ u. Dùng hệ thống định vị kiểm tra các cực.
•  Cầm máu bằng dao điện lưỡng cực, surgicel hoặc floseal.
•  Đóng màng cứng bằng chỉ prolene 5/0.
•  Đặt dẫn lưu NMC và dưới da.
•  Cố định nắp sọ bằng ghim hoặc nẹp vis hàm mặt.
•  Đóng vết mổ.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

• Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ.
• Tri giác, đồng tử, nước tiểu.
• Chảy máu vết mổ.

2. Xử trí tai biến:

• Đái tháo nhạt hoặc suy thượng thận: Điều trị bằng thuốc (hormone thay thế), bồi phụ nước - điện giải.
• Chảy máu: Mổ lại lấy máu tụ và cầm máu.
• Giãn não thất do chảy máu ổ mổ: Dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc ổ bụng.
• Rò dịch não tủy (DNT): chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng, khâu tăng cường vết mổ.
• Nhiễm trùng: điều trị nội khoa (kháng sinh).