Phẫu thuật mở ngực nhỏ tạo dính màng phổi - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

• Tạo dính khoang màng phổi là phương pháp làm dính lá thành với lá tạng khoang màng phổi để tránh sự tích tụ dịch hoặc khí trong khoang màng phổi.
• Có nhiều hình thức tạo dính khoang màng phổi qua dẫn lưu màng phổi, phẫu thuật nội soi lồng ngực và mở ngực nhỏ.
• Phẫu thuật mở ngực nhỏ là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với đường rạch da nhỏ (thường dưới 8cm).

II. CHỈ ĐỊNH

• Tràn dịch màng phổi do các nguyên nhân ác tính, lượng dịch tái phát nhanh (>500ml/ 24giờ).
• Tràn dịch màng phổi dịch thấm tái phát nhanh và thất bại với các phương pháp điều trị khác.
• Tràn khí màng phổi tái phát nhiều lần, ở người bệnh xơ phổi, nhiều kén khí rải rác khắp phổi mà điều trị ngoại khoa không triệt để được.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Mang tính chất tương đối, tùy theo điều kiện từng cơ sở phẫu thuật. Nhìn chung, cần thận trọng chỉ định mổ khi:
•  Người bệnh có phổi bên đối diện thương tổn mà không thể tiến hành thông khí một phổi hoặc khoang màng phổi dính gây khó khăn cho phẫu thuật.
•  Có các bệnh toàn thân nặng như: đang có tình trạng huyết động sau chấn thương không ổn định, bệnh mãn tính nặng, bệnh máu, chấn thương ngực cũ trước đó...
•  Người bệnh cường giáp trạng có chống chỉ định với Povidine

IV.CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: gồm 2 kíp

•  Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa.
•  Kíp gây mê chuyên khoa: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.

2. Người bệnh:

• Chuẩn bị mổ theo quy trình mổ ngực (nhất là khâu vệ sinh, kháng sinh dự phòng).
• Khám gây mê hồi sức.
• Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định.
• Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

3. Phương tiện:

- Dụng cụ phẫu thuật:

• Bộ dụng cụ mở và đóng ngực (banh sườn loại nhỏ, chỉ xiết sườn ...)
• Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường (chuẩn bị).
• Hỗn hợp dung dịch bột Talc (5-10gr bột talc + 100ml Natricloride 0,9% + 10ml Xylocain 2%) hoặc hỗn hợp dụng dịch Betadin (20ml Povidine 10% + 80ml Natricloride 0,9% + 10ml Xylocain 2%)

- Phương tiện gây mê:

• Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ ngực.
• Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch.
• Ống nội khí quản hai nòng (Carlens)...

4. Hồ sơ bệnh án:

• Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định chung.
• Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng dấu ...).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

•  Người bệnh nằm nghiêng 90o sang bên đối diện.
•  Mở ngực nhỏ đường trước - bên hoặc bên qua khoang gian sườn V (thường rạch da dưới 8cm) giữa đường nách trước và giữa vào khoang màng phổi (thông thường đường rạch này không cắt cơ, dùng banh sườn vừa đủ).
•  Vào khoang màng phổi, cặp ống nội khí quản một bên gây xẹp phổi bên tổn thương.
•  Xác định thương tổn và đánh giá toàn bộ thương tổn cùng liên quan của thương tổn với các thành phần trong lồng ngực.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

3. Kỹ thuật:

- Chuẩn bị người bệnh: 2 nòng; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục. Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi. Thở máy có ô-xy hỗ trợ 100%. Đặt thông tiểu. Đặt tư thế; đánh ngực; sát trùng; trải toan.

- Kỹ thuật:

•  Đốt hoặc khâu các kén khí nếu có trong nhu mô phổi.
•  Phun lớp hỗn dịch bột talc hoặc Betadine lên bề mặt của nhu mô phổi và mặt trong thành ngực. Trong một số trường hợp có thể dùng gạc nhỏ gây sang chấn (chà xát) bề mặt của thành ngực (lá thành khoang màng phổi) để tạo dính.
•  Kiểm tra chảy máu và đặt dẫn lưu khoang màng phổi
•  Nở phổi
•  Đóng đường mở nhỏ và kết thúc phẫu thuật.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, hô hấp, dẫn lưu.

- Cho kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tĩnh mạch, giảm đau; truyền dịch ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.

- Lí liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ.

- Chỉ định rút dẫn lưu khi:

•  Lâm sàng: Dẫn lưu không ra khí và dịch < 100ml/ 24giờ
•  X-quang: Phổi nở tốt

- Đôi khi có thể gây dính bổ trợ qua dẫn lưu nếu kết quả mổ thất bại.

2. Xử trí tai biến:

- Các tai biến liên quan đến tác nhân gây dính:

•  Đau ngực
•  Sốt
•  Nhịp tim nhanh
•  Tràn dịch màng phổi
•  Suy hô hấp
•  Nhiễm trùng khoang màng phổi

- Các tai biến liên quan đến phương pháp mổ:

•  Chảy máu
•  Tràn khí dưới da
•  Xẹp phổi