Gây mê phẫu thuật nội soi gỡ dính màng phổi

I. ĐẠI CƯƠNG

Gây mê phẫu thuật nội soi gỡ dính màng phổi là gây mê phức tạp, đặc biệt và rất khó khăn vì phẫu thuật ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng hô hấp của người bệnh. Gây mê thông khí chọn lọc một phổi là phương pháp gây mê được lựa chọn trong phẫu thuật lồng ngực nói chung và phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị bệnh phổi và màng phổi với mục đích:

•  Ngăn mủ và máu bên phỗi phẫu thuật sang phổi lành.
•  Thông khí chọn lọc một phổi tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật cắt các thùy phổi và thực hiện thao tác trong khoang màng phổi.

Để đạt được mục đích trên ta có thể sử dụng ống chẹn phế quản (ống Univent, Cohen Flextip...) và ống NKQ 2 nòng (Carlen, Robertshaw, White). Tuy nhiên ống NKQ 2 nòng ít di lệch hơn, cô lập phổi tốt hơn vì thế ngăn được máu, mủ sang bên phổi lành.

II. CHỈ ĐỊNH

• Dẫn lưu mủ màng phổi, bóc vỏ phổi, gỡ dính màng phổi.
• Dẫn lưu tràn dịch màng phổi mức độ nặng (lành tính hoặc ác tính).
•  Dẫn lưu máu màng phổi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Có bệnh lý toàn thân nặng
•  Không có khả năng thông khí chọn lọc một phổi
•  Khối u rốn phổi
•  Tổn thương xâm lấn trung thất hoặc thành ngực

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật: bác sĩ,kĩ thuật viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

2. Phương tiện:

•  Đèn nội khí quản. Lưỡi đèn nội khí quản thẳng, cong, các cỡ khác nhau, tối thiểu có hai cỡ lưỡi,
•  1 kìm Magill, 1 mandrin mềm
•  Ống nội khí quản 2 nòng (Carlen, Robertshaw, White) các cỡ (từ cỡ 35- 39Fr), ống Univent các cỡ.
•  raccord chữ Y phù hợp vói ống nội khí quản.
•  Dụng cụ đặt nội khí quản khó.
•  Máy thở, máy mê, hoặc phương tiện bóp tay máy hút.

3. Người bệnh

4. Hồ sơ bệnh án

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Các xét nghiệm phải trong giới hạn cho phép phẫu thuật (chú ý xét nghiệm đánh giá hô hấp: thông khí phổi, khí máu)

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng tên tuổi, khoa, phẫu thuật gì, mổ bên nào...

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

•  Lắp theo dõi: HA, điện tim, SpO2...
•  Chuẩn bị ống nghe, máy hút.
•  Làm đường truyền ngoại vi tối thiểu kim 18G

3.2. Chuẩn bị thuốc mê và thuốc hồi sức.

3.3. Cho thở oxy 100% trước, tối thiểu 3 phút.

3.3.1.Khởi mê:

•  Thuốc giảm đau: fentanyl, sufentanil, alfentanil...
•  Thuốc gây ngủ (thiopental, propofol, etomidate, ketamin).
•  Thuốc dãn cơ (succinylcholin, norcuron, pavulon, arduan, tracrium) chỉ tiêm thuốc dãn cơ khi hô hấp bằng mặt nạ đã có hiệu lực.

3.3.2.Kĩ thuật:

•  Sau khi khởi mê với độ sâu và giãn cơ đủ thì để người bệnh nằm ngửa,
•  Đưa đèn NKQ lên cao và nhẹ nhàng tiến về phía trước gạt lưỡi sang bên trái, nhìn thấy lỗ thanh môn (dùng cổ tay trái nâng đèn, không tì vào răng, không kéo cán đèn về phía đầu người bệnh). Gây tê tại chỗ bẳng xylocain 5% phun 3-5 lần vào khí quản.
•  Dùng tay phải đưa ống nội khí quản 2 nòng với cựa gà hướng về sau luồn vào qua lỗ thanh môn. Khi đầu ống cùng cựa gà đi qua hai dây thanh rút Mandrin xoay ống NKQ 90o ngược chiều kim đồng hồ khi muốn đặt vào phổi trái và cùng chiều kim đồng hồ khi muốn đặt vào phổi phải. Vừa xoay vừa đẩy khi thấy vướng lúc này cựa gà đã tỳ vào ngã ba khí phế quản.
•  Bơm bóng hai Cuff, không nên bơm quá 5ml khí đối với Cuff phế quản. Nối 2 nòng ống NKQ với raccord chữ Y để thông khí, nghe rì rào phế nang 2 bên phải đều nhau. Lần lượt kẹp 2 nhánh chữ Y để kiểm soát thông khí từng phổi. Khi kẹp một nhánh chữ Y rì rào phế nang phổi cùng bên mất trong khi vẫn nghe được ở vẫn nghe được ở bên đối diện. Có thể dùng ống nội soi mềm để kiểm tra vị trí ống NKQ.
• Cố định ống NKQ bằng hai băng dính.
•  Đặt canun vào miệng để tránh cắn ống. Đặt sonde dạ dày.

4. Duy trì mê:

•  Gây mê nội khí quản với hô hấp điều khiển. Duy trì thông khí hai phổi tối đa khi có thể. Đối với giai đoạn thông khí một phổi: Vt:8-10ml/kg, f:12-14l/phút và duy trì áp lực đường thở Peak < 40cmH2O. Nếu SpO2 giảm < 95% thì tăng FiO2 tới 100%, nếu vẫn giảm thì thông khí phổi xẹp, kiểm tra vị trí ống, xem xét thở PEEP.
•  Hô hấp bằng máy duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp, phối hợp fentanyl, thuốc mê, thuốc dãn cơ bằng tiêm cách quãng hoặc duy trì bằng bơm tiêm điện truyền liên tục.
•  Trước khi kết thúc cuộc phẫu thuật, giảm liều thuốc mê bốc hơi. Hút sạch đờm dãi ở cả 2 nhánh ống NKQ làm nở phổi hoàn toàn trước khi đóng ngực.
• Khi sử dụng thuốc mê đường hô hấp (sevoran, isofluthan), cho dừng thuốc lúc kết thúc cuộc phẫu thuật, mở van hết cỡ, tăng thông khí, bóp bóng dự trữ để xả thuốc mê trong vòng mê.
•  Theo dõi các thông số khi duy trì mê: mạch, huyết áp, SpO2, EtCO2, khí máu
• Đề phòng tụt ống nội khí quản, gập ống, ống bị đẩy sâu.

5. Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản sau gây mê nội khí quản:

•  Người bệnh tỉnh, làm theo y lệnh: mở mắt, há mồm, thè lưỡi, nắm tay chặt, nhấc đầu cao giữ được 5 giây.
•  Tự thở sâu, đều, không phải nhắc. Tần số thở trên 14 lần/phút. Thể tích khí lưu thống (Vt 8ml/kg).
•  Mạch, huyết áp ổn định.
•  SpO2 98-100%.
•  Nếu không đầy đủ các tiêu chuẩn trên, phải đánh giá tình trạng người bệnh, tác dụng của thuốc dãn cơ, tác dụng ức chế hô hấp của Fentanyl, người bệnh còn ngủ do thuốc, cho giải dãn cơ hay dùng naloxon.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến do đặt nội khí quản:

a. Thất bại không đặt được ống: khám người bệnh trước phẫu thuật để đánh giá và tiên lượng đặt nội khí quản. Xử lí đặt nội khí quản khó theo phác đồ điều trị.

b. Đặt nhầm vào dạ dày: nghe phổi kiểm tra xác định đúng vị trí của ống nội khí quản.

c. Chấn thương khi đặt ống:

•  Chấn thương thanh quản,viêm thanh quản,
•  Vỡ khí quản,phế quản do nhiều nguyên nhân:dùng mandrin khi đặt,dùng ống có đường kính lớn,bơm bóng quá căng

d.Tăng mạch, tăng huyết áp trong giai đoạn đặt nội khí quản

2. Gập ống nội khí quản, tụt ống, ống bị đẩy sâu làm loại trừ một phổi: theo dõi các thông số hô hấp (SpO2, EtCO2, áp lực đường thở) phát hiện gập, tụt ống nội khí quản.

3. Tai biến do thuốc dãn cơ, morphin: giải dãn cơ và dừng thuốc đối kháng với morphin: naloxon.

4. Những biến chứng cấp tính trong phẫu thuật lồng ngực:

• Suy hô hấp, chảy máu
• Nhiễm trùng vết mổ, hở vết mổ
• Thuyên tắc động mạch phổi
• Các biến chứng tim mạch:lọan nhịp,rung nhĩ,thiếu máu cơ tim...
• Biến chứng khác: Tràn máu khoang màng phổi, tràn khí sau mổ...

Gỡ dính màng phổi là phẫu thuật nhằm mục đích làm cải thiện chức năng hô hấp hoặc loại bỏ tận gốc ổ nhiểm trùng mãn tính.Đây là một phẫu thuật có nguy cơ chảy máu và dò khí cần phải dẫn lưu kéo dài sau mổ.Đôi khi phẫu thuật này kèm theo làm xẹp sườn.