Phẫu thuật lấy toàn bộ trĩ vòng - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Trĩ vòng là trĩ chiếm hết vòng hậu môn.
•  Có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt toàn bộ trĩ vòng chủ yếu là phẫu thuật Whitehead, phẫu thuật Toupet, phẫu thuật Longo. Ngoài ra có thể áp dụng phương pháp phẫu thuật Milligan- Morgan, phẫu thuật Ferguson hoặc triệt mạch treo trĩ.

II. CHỈ ĐỊNH

Trĩ vòng độ 3, độ 4.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trĩ vòng đang có viêm nhiễm ống hậu môn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên tiêu hóa hay ngoại chung được đào tạo chuyên sâu hoặc có chứng chỉ về phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng - tầng sinh môn.

2. Phương tiện:

• Đèn chiếu sáng tốt, ánh sáng lạnh.
• Bộ dụng cụ phẫu thuật hậu môn: có ông soi hậu môn, van hậu môn, que thăm dò, dao điện, máy hút, panh, kéo, kẹp phẫu tích,...
• Các loại chỉ khâu, thuốc bôi trơn (vaselin), oxy già, xanh metylen,...
• Bàn phẫu thuật: thường dặt được người bệnh tư thế phụ khoa, bàn có thể xoay được các tư thế.
• Bàn để dụng cụ: nên có 2 bàn (bàn để dụng cụ chung và bàn để dụng cụ cần thiết trong khi mổ đặt trước mặt phẫu thuật viên 50cm x 30cm).

3. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng bệnh tại chỗ và tình trạng chung của người bệnh, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,...trong phạm vi cho phép.

+ Tối hôm trước ngày phẫu thuật:

• Thụt tháo sạch phân, có thể thụt thuốc tẩy như Fleet,...Không cần tẩy sạch như phẫu thuật đại trực tràng.
• Dùng thuốc an thần như seduxen 5mg x 1 viên, uống lúc 20 giờ.
• Cạo lông quanh hậu môn: nên thực hiện trên bàn phẫu thuật sau khi gây tê vùng hoặc gây mê.

+ Ngày phẫu thuật: nhịn ăn, uống, đi tiểu trước khi lên bàn mổ.

4. Hồ sơ bệnh án

• Hoàn thành các thủ tục hành chính theo qui định. Người bệnh và gia đình ghi hồ sơ như đã nêu ở mục 3 trên đây (ghi rõ đã được giải thích rõ ràng và hiểu về những điều bác sỹ giải thích nêu trên).
• Hoàn thiện đầy đủ các bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đoán xác định bệnh (tùy thuộc các phương tiện, cơ sở y tế). Đánh giá tình trạng toàn thân như tuổi, cơ địa, những bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật, trong thời kỳ hậu phẫu. Đánh giá khả năng phẫu thuật để chuẩn bị cho cuộc mổ diễn ra an toàn và hiệu quả nhất.
• Đối với các thủ thuật đơn giản hơn (ví dụ lấy máu cục do trĩ tắc mạch, người bệnh có thể thực hiện thủ thuật và ra về ngay trong ngày. Hay người bệnh phải mổ cấp cứu như áp xe cạnh hậu môn) thì các bước chuẩn bị có thể rút gọn đơn giản hơn, phù hợp với từng trường hợp cụ thể.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: (Xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng).

2. Vô cảm: (Xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng).

3. Kỹ thuật:

3.1. Phẫu thuật Whitehead ( Anh- 1882):

• Lấy toàn bộ búi trĩ và niêm mạc ống hậu môn bằng 4 đường rạch dọc theo trục hậu môn. Sau đó khâu nối niêm mạc trực tràng với da rìa hậu môn.
• Hiện nay ít sử dụng vì có nhiều biến chứng: đại tiện không tự chủ, sẹo chít hẹp hậu môn, sa niêm mạc trực tràng...Để hạn chế các biến chứng này cần cắt hết trĩ, khâu nối niêm mạc trực tràng với da rìa hậu môn cao hơn để đường khâu nằm trong ống hậu môn, không gây lộ niêm mạc trực tràng.

3.2. Phẫu thuật Toupet (Pháp – 1965):

Về nguyên tắc giống phẫu thuật Whitehead nhưng khác ở điểm là phẫu tích bắt đầu từ đường lược để bảo tồn niêm mạc ống hậu môn.

3.3. Phẫu thuật Longo (Ý – 1983): Xem bài phẫu thuật Longo.

3.4. Một số phương pháp khác có thể áp dụng:

•  Triệt mạch trĩ: thường áp dụng cho trĩ vòng nhỏ.
•  Phẫu thuật Milligan-Morgan hoặc phẫu thuật Ferguson (xem bài phẫu thuật Milligan- Morgan và Ferguson): Lưu ý, nếu cầu da – niêm mạc dài thì cần cắt ngắn cầu da- niêm mạc và khâu nối lại.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Thường cho kháng sinh toàn thân 5 ngày, dùng giảm đau loại Paracetamol và morphin nếu cần thiết. Ngày đầu dùng đường tiêm, từ ngày thứ 2 dùng đường uống.Uống thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón đọng phân trong trực tràng gây kích thích đại tiện, gây đau kéo dài. Bắt đầu ăn trở lại sau mổ 12 giờ. Trong một số trường hợp đặc biệt, để tránh nguy cơ nhiễm trùng, có thể cho Người bệnh nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch, gây táo bón bằng Imodium trong 2-5 ngày.
•  Săn sóc tại chỗ: giữ sạch vết mổ (sau đại tiện rửa sạch hậu môn, thấm khô). Có thể đặt viên đạn trĩ vào hậu môn. Thay băng vết mổ hàng ngày.

2. Xử trí tai biến:

• Đau: Dùng thuốc giảm đau loại Paracetamol.
• Chảy máu: Ít gặp, thường đại tiện lần đầu dính ít máu. Nếu mức độ chảy máu nhiều không tự cầm, cần kiểm tra lại vết mổ để cầm máu.
• Bí đái: Thường gặp sau gây tê tủy sống, hoặc do người bệnh đau nhiều cũng gây khó tiểu tiện. Nếu cần thiết phải đặt sonde bàng quang.
• Mất tự chủ hậu môn: Ít gặp.
• Nhiễm trùng, tụ dịch vết mổ: Thay băng, nặn dịch vết mổ.
• Hẹp ống hậu môn: Ít gặp