Phẫu thuật hở lấy sỏi thận sỏi niệu quản + kết hợp nội soi mềm để lấy toàn bộ sỏi - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Sỏi thận niệu quản là bệnh lý tiết niệu thường gặp nhất, cần phải điều trị sớm nếu không sẽ gây tắc nghẽn làm ảnh hưởng nhanh đến chức năng thận. Hiện nay, điều trị phẫu thuật mở lấy sỏi thận niệu quản đã được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm lấn. Tuy nhiên, phẫu thuật mở lấy sỏi vẫn được chỉ định trong những trường hợp sỏi thận phức tạp, sỏi thận niệu quản nhiều vị trí hoặc người bệnh có chống chỉ định thực hiện các phương pháp khác. Đặc điểm di chuyển của sỏi thận niệu quản trong quá trình phẫu thuật có thể gây biến chứng hoặc sót sỏi sau mổ. Do vậy, sử dụng ống nội soi mềm phối hợp trong mổ là một giải pháp cần thiết để lấy hết sỏi và hạn chế phải mở thêm nhiều đường mổ và tổn thương thêm nhu mô thận.

II. CHỈ ĐỊNH

•   Sỏi thận có chỉ định mổ mở: Sỏi san hô phức tạp hoặc nhiều viên, đi kèm hẹp bể thận niệu quản, sỏi bể thận đường kính > 2cm nằm trong xoang không có chỉ định tán sỏi qua da.
•  Sỏi niệu quản có chỉ định mổ mở: Sỏi nhiều viên ở nhiều vị trí, sỏi niệu quản đi kèm hẹp niệu quản dưới sỏi, u niệu quản, lao tiết niệu, viêm xơ hóa sau phúc mạc hoặc niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ dưới, nằm sau động mạch chậu, được lấy sỏi kết hợp tạo hình niệu quản hẹp.
•  Sỏi thận và niệu quản phối hợp nhiều vị trí.
•  Sỏi thận niệu quản đi kèm dị dạng tiết niệu khác như phình to niệu quản hay trào ngược bàng quang - niệu quản.
•  Sỏi thận và niệu quản có biến chứng ứ nước nhiễm trùng, ứ mủ thận.
•  Trong mổ, phát hiện sỏi thận niệu quản di chuyển hoặc chưa lấy được hết sỏi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Những trường hợp sỏi thận và niệu quản có chỉ định tán sỏi qua da, tán sỏi nội soi ngược dòng hoặc tán sỏi ngoài cơ thể.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

•  Phẫu thuật viên: 1 bác sĩ ngoại tiết niệu và 2 bác sĩ phụ mổ.
•  01 bác sĩ gây mê để hồi sức, gây mê theo dõi quá trình mổ và hậu phẫu.
•  03 điều dưỡng: 1 người dụng cụ viên, 1 người chạy ngoài và 01 người phụ mê.

2. Người bệnh:

- Xét nghiệm: Làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận 2 bên.

- Chẩn đoán hình ảnh:

•  Siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc cắt lớp vi tính đánh giá số lượng, hình dạng sỏi và mức độ ảnh hưởng của sỏi đến thận và bệnh lý tiết niệu đi kèm cũng như đánh giá chức năng thận 2 bên.
•  Chụp niệu quản- bể thận ngược dòng để đánh giá nguyên nhân tắc nghẽn.
•  Xạ hình thận để đánh giá thận giảm hoặc mất chức năng.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình
trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng,
di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ
địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,... trước khi
can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu
máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

3. Phương tiện:

* Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật:

- Bàn để dụng cụ (loại to), toan mổ:10 toan lớn, 3 toan con, áo mổ: 3- 4 chiếc,
găng vô khuẩn: 6 - 8 đôi.

- Chuẩn bị bộ đặt ống thông niệu đạo như mổ mở. Đặt ống thông niệu đạo được
thực hiện sau khi gây mê.

- Chuẩn bị bộ dụng cụ đại phẫu bụng bao gồm:

•  Dao thường lưỡi to: 01 + Gạc con: 20 - 40 miếng
•  Kẹp phẫu tích có răng: 02 + Gạc to: 10 miếng
•  Pince răng chuột: 02 + Van tự động, van cứng, van mềm
•  Pince to: 10, pince con: 10 + Chỉ tiêu chậm 4.0 và số 1: 04
•  Kìm kẹp kim: 02 + Chỉ khâu da tiêu nhanh 3.0: 02
•  Clamps cuống thận: 02 + Hartmann, Farabeuf: 02

* Chuẩn bị bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ống mềm:

•  Màn hình, camera Tricam, nguồn sáng, máy bơm nước.
•  Ống mềm nội soi niệu quản 7.5Fr.
•  Nguồn năng lượng tán sỏi Holmium Laser 40W - 80W.
•  Guide wire, rọ Dormia, sonde JJ.

3. Dự kiến thời gian phẫu thuật: Khoảng 60 đến 120 phút.

4. Hồ sơ bệnh án:

•  Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, các phương pháp chẩn đoán sỏi thận niệu quản, đánh giá tình trạng toàn thân của người bệnh và các bệnh phối hợp.
•  Hồ sơ có đủ biên bản hội chẩn của khoa thống nhất chỉ định phẫu thuật mở lấy sỏi thận niệu quản kết hợp với nội soi ống mềm và có giấy đồng ý phẫu thuật được người bệnh và gia đình ký và ghi rõ ngày tháng năm.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

•  Phẫu thuật viên và người phụ đều đứng sau người bệnh.
•  Người bệnh: tư thế nằm nghiêng 90 độ sang bên đối diện, chân dưới co, chân trên duỗi, có kê gối độn dưới thắt lưng bên đối diện.
•  Dụng cụ viên trải bàn 2 lớp, chuẩn bị dụng cụ. Phẫu thuật viên sát khuẩn, trải toan, kiểm tra hệ thống nội soi.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống.

3. Kỹ thuật: Mô tả các bước thực hiện kỹ thuật:

Bước 1:

•  Mở bụng đường sườn thắt lưng, vào khoang sau phúc mạc, giải phóng thận niệu quản. Clamps cuống mạch nếu mở nhu thận.
•  Tùy vào vị trí sỏi mà tiến hành mở bể thận niệu quản hoặc nhu mô lấy sỏi. Bơm hút rửa bể thận và lấy mảnh sỏi nhỏ.

Bước 2:

•  Nhận định sỏi thận ở vị trí khác như các đài thận nhỏ và niệu quản dưới không thể lấy hết được sẽ sử dụng ống soi mềm quan sát trực tiếp bằng camera và dung năng lượng Holmium laser tán vỡ và bơm rửa lấy sỏi.
•  Kiểm tra sự lưu thông niệu quản xuống bàng quang, đặt sonde jj số 6 hoặc số 7. Khâu lại nhu mô và bể thận bằng chỉ tiêu chậm.
•  Trong trường hợp có bệnh lý đi kèm như hẹp bể thận niệu quản hay niệu quản sau tĩnh mạch chủ thì chỉ định tạo hình lại bể thận và niệu quản.

Bước 3:

•  Lau ổ mổ, đặt dẫn lưu ổ mổ
•  Dụng cụ viên và phẫu thuật viên kiểm tra đếm lại gạc mổ.
•  Đóng vết mổ theo giải phẫu.
•  Băng ép vết mổ.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1. Theo dõĩ trong mổ:

•  Người bệnh được theo dõi sát về: mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương, nồng độ O2 và CO2.
•  Lượng máu mất: tính số lượng máu mất qua máy hút, thấm gạc và lượng máu cần truyền.
•  Thời gian mổ: tính theo phút, từ khi rạch da đến khi khâu da.
•  Phát hiện sớm biến chứng chảy máu trong mổ từ nhu mô hay tổn thương mạch máu.

2. Theo dõi sau mổ:

•  Huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng nước tiểu và màu sắc nước tiểu, tình trạng lưu thông tiêu hóa.
•  Kháng sinh: phối hợp giữa các nhóm cephalosporin và quilonon tùy trường hợp từ 5 đến 7 ngày.
•  Bồi phụ máu, nước điện giải theo xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu.
•  Theo dõi chảy máu qua số lượng máu qua dẫn lưu, lượng nước tiểu và màu sắc nước tiểu, tình trạng bụng, huyết động.
•  Theo dõi dẫn lưu ổ mổ: màu sắc, số lượng dịch. Rút dẫn lưu 2- 3 ngày sau mổ.
•  Phát hiện rò nước tiểu sau mổ khi ra >50ml nước tiểu /ngày và kéo dài.
•  Rút sonde tiểu sau 2 đến 3 ngày.
•  Sau 5 đến 7 ngày cho ra viện, hẹn khám lại 2 đến 4 tuần để khám lâm sàng, siêu âm, chụp XQ đánh giá sự hồi phục thận và nội soi bàng quang rút sonde niệu quản.

3. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Trong mổ:

•  Chảy máu do tổn thương mạch thận, mạch chủ, mạch sinh dục, nhu mô thận cần khâu cầm máu.
•  Rách phúc mạc, tổn thương tạng khác như ruột non, đại tràng cần phối hợp phẫu thuật viên tiêu hóa xử lý theo thương tổn.

- Sau mổ:

•  Chảy máu sau mổ nhiều: mổ lại kiểm tra cầm máu.
•  Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Nếu khối dịch nhỏ<5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.
•  Rò nước tiểu: Lưu sonde tiểu và dẫn lưu lâu 1-2 tuần điều trị nội khoa, nếu tắc hoặc gập sonde niệu quản thì đặt lại, nếu không hết xét phẫu thuật lại xử lý rò.