Phẫu thuật điều trị vết thương mạch đốt sống - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Là phẫu thuật mạch máu hiếm gặp, tổn thương rất nặng do khó cầm máu, đặcbiệt là ĐM đốt sống trong gai ngang các đốt sống cổ (vùng 2). Có thể ảnh hưởng đến cấp máu não, tỷ lệ tăng dần do tỷ lệ tai nạn, đâm chém ngày càng tăng
•  Mạch máu tổn thương cần được xử lý để cầm máu là chủ yếu.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Vết thương mạch đốt sống đang chảy máu.
•  Vết thương mạch đốt sống gây ra khối máu tụ ở cổ có triệu chứng chèn ép (thực quản, khí quản, thần kinh..v.v.)
•  Các vết thương mạch đốt sống có triệu chứng lâm sàng/hình ảnh cận lâm sàng rõ (VT chảy nhiều máu, người bệnh có liệt, siêu âm, CT Scanner rõ).

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Hôn mê sâu do thiếu máu não.

IV.CHUẨN BỊ

1. Ngươi thực hiện: gồm 2 kíp

•  Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 1 đến 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài.
•  Kíp gây mê: bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.

2. Người bệnh:

Chuẩn bị mổ theo quy trình mổ cấp cứu. Giải thích Người bệnh và gia đình theo quy định (tổn thương nặng, nguy cơ liệt và tử vong). Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

3. Phương tiện:

•  Dụng cụ phẫu thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu
•  Phương tiện gây mê: Gây mê nội khí quản

4. Hồ sơ bệnh án:

- Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang ...). Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận cấp cứu của bác sỹ trực trưởng tua, lãnh đạo...). Có thể hoàn thành các bước này sau nếu người bệnh tối cấp cứu.

- Các xét nghiệm cần thiết bao gồm:

•  X-quang ngực thẳng
•  Nhóm máu
•  Công thức máu toàn bộ
•  Chức năng đông máu cầm máu toàn bộ
•  Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận
•  Điện giải đồ
•  Xét nghiệm nước tiểu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).

2. Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi ...), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

- Vô cảm và chuẩn bị người bệnh:

• Gây mê nội khí quản; theo dõi huyết áp và điện tim.
• Đặt thông tiểu, theo dõi huyết áp liên tục.
• Đặt tư thế phù hợp với vị trí mạch máu tổn thương; sát trùng; trải toan.
• Tư thế cụ thể: Người bệnh nằm ngửa có kê gối dưới vai và gối đầu, mặt quay về phía đối diện với vùng mạch máu tổn thương.

- Kỹ thuật :

+ Rạch da theo đường đi của mạch cảnh (theo đường bờ trước của cơ ức đòn chũm).

+ Có thể đường vào theo vết thương có sẵn nếu thuận lợi.

+ Bộc lộ động mạch đốt sống ở trên và dưới vị trí bị tổn thương để kiểm soát chảy máu là lý tưởng nhất (chỉ áp dụng được cho ĐM đốt sống ngoài gai ngang các đốt sống cổ), trong trường hợp không kẹp được mạch do vị trí (ĐM nằm trong gai ngang cột sốngcổ) có thể sử dụng cơ giãn hoặc vật liệu cầm máu (surgicel, spongel) chèn vào vị trí chảy  máu và khâu ép cơ phía ngoài để cầm máu.

+ Heparin toàn thân liều 50-100UI/kg.

+ Kẹp mạch máu trên và dưới tổn thương. Lưu ý phối hợp với kíp gây mê cho người bệnh nằm đầu thấp, tăng huyết áp (130-140mmHg) để đảm bảo tưới máu não qua các vòng nối.

+ Phục hồi lưu thông mạch máu theo các kỹ thuật sau đây nếu có thể:

•  Nối trực tiếp mạch máu
•  Ghép đoạn/ vá mạch tổn thương bằng TM hiển đảo chiều (có thể dùng TM đùi nông hoặc động mạch chậu trong)
•  Ghép đoạn/vá mạch tổn thương bằng mạch nhân tạo

+ Đặt dẫn lưu trong trường hợp cần thiết.

+ Đóng các vết mổ, kết thúc phẫu thuật.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Nhịp tim, mạch, huyết áp trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
•  Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tùy theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
•  Theo dõi tri giác và dấu hiệu thần kinh khu trú của người bệnh sau mổ là hết sức quan trọng.
•  Cho thuốc chống đông (heparin) ngay sau 6 - 8 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy cơ chảy máu.

2. Xử trí tai biến:

•  Chảy máu: điều chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu phun thành tia qua vết mổ, có khối máu tụ lớn, có rối loạn huyết động.
•  Tắc mạch sau mổ: Do không xử lý hết (bỏ sót) tổn thương, kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch hoặc sử dụng thuốc chống đông chưa hợp lý. Chỉ định mổ lại phục hồi lưu thông mạch nếu người bệnh không có hôn mê sâu.
•  Phù não và tăng áp lực nội sọ sau mổ: trong trường hợp tri giác xấu đi, có hội chứng tăng áp lực nội sọ rõ cần phối hợp với chuyên khoa phẫu thuật thần kinh để giải tỏa não..
•  Nhiễm trùng: Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách quãng, mổ lại, thay mạch tráng bạc.
•  Các biến chứng của đông máu (tăng hoặc giảm đông): điều chỉnh thuốc chống đông.