Phẫu thuật cắt thân đốt sống, ghép xương và cố định cột sống cổ - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt thân cột sống cổ lối trước là một phẫu thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật cột sống, được đào tạo bài bản về giải phẫu vùng đầu mặt cổ, thực hiện thành thạo tất cả phẫu thuật cột sống cổ lỗi trước và lối sau, để trong mọi tình huống có đủ chiến lược phẫu thuật cho người bệnh

II. CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh bị thoát vị đĩa đệm đa tầng kèm theo canxi hoá đĩa gây chèn ép tuỷ cổ diện rộng hoặc nhiều rễ thần kinh ngang mức.
• Các chỉ định khác như: chấn thương cột sống cổ, ung thư, nhiễm trùng ...gây tổn thương toàn bộ đốt sống cổ dẫn đến mất vững cột sống cổ kèm theo chèn ép tuỷ cổ và rễ thần kinh ngang mức.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh chấn thương cột sống với tình trạng toàn thân quá nặng: suy hô hấp, sốc tủy, đa chấn thương nặng
• Người bệnh đang trong bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân nặng
• Người bệnh bị sây xát, đụng dập phần mềm cổ trước nặng nề

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

03 người gồm 1 người mổ chính (thạc sĩ trở lên), 1 người phụ mổ (bác sỹ chuyên khoa ngoại), 1 bác sỹ gây mê chuyên khoa, 1 người đưa dụng cụ (điều dưỡng).

2. Người bệnh:

•  Người bệnh được thăm khám kỹ để phát hiện triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu
•  Người bệnh và gia đình được giải thích kỹ lưỡng về cách thức phẫu thuật, các nguy cơ phẫu thuật, và ký cam kết bệnh án đầy đủ

3. Phương tiện, dụng cụ:

• Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống cổ trước: bộ vén tổ chức, dụng cụ lấy đĩa đệm, kìm gặm xương, móc thần kinh, cò súng số 1, 2, 3, đục...
• Kính vi phẫu.
• Khoan mài tốc độ cao với mũi khoan kim cương và khoan phá
• Máy C-arm

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh nằm ngửa, cổ ưỡn vừa phải, gối độn dưới vùng cột sống ngực, đảm bảo cổ ngửa. Dùng băng kéo 2 vai nếu tổn thương ở cột sống cổ thấp (đảm bảo chụp C-arm cho Người bệnh.

- Sát trùng trường mổ bằng betadin rộng rãi, trải toan vô khuẩn.

- Rạch da cổ trước bên trái, có thể rạch đường ngang hay đường dọc sát bờ trong cơ ức đòn chũm. Vị trí rạch da tương ứng với đốt sống cổ định cắt.

- Bộc lộ cổ trước, cắt cơ bám da cổ, bóc tách dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm, sừ dụng ngón tay bóc tách vừa an toàn, tránh chảy máu.

•  Dùng vén màu vén khí thực quản vào trong, bó mạch cảnh ra ngoài.
•  Làm sạch bề mặt thân đốt sống. Dùng dao cắt đĩa đệm bên trên và bên dưới đốt sống định cắt.
•  Dùng thìa nạo vi phẫu nạo sạch đĩa đệm bám 2 mặt đốt sống.
•  Đặt pin vào đốt sống bên trên và bên dưới đốt định cắt, dùng dụng cụ giãn các đốt sống ra.
•  Sử dụng kính vi phẫu để phẫu thuật, lầy hết các mảnh đĩa đệm còn lại, dùng móc thần kinh lấy nốt các đĩa đệm thoát vị bên dưới đốt sống.
•  Dùng kìm gặm thân trước đốt sống cần cắt.
•  Dùng khoan mài kim cương mài mỏng bờ trước thân đốt sống, đến vùng xương trắng thì dừng lại.
•  Dùng cò súng số 1 cắt toàn bộ bản xương tường sau đốt sống còn lại và lấy các mảnh dây chằng cốt hóa nếu có.
•  Dùng khoan mài kim cương mài một phần bờ sụn tiếp đốt sống phía trên và phía dưới để tạo giường và mộng ghép xương.
•  Rạch da vùng cánh chậu bên trái, đo và dùng đục lấy 1 mảnh xương cánh chậu bằng với kích thước thân đốt sống đã cắt, cùng với 2 đĩa đệm đã lấy để ghép xương.
•  Đặt miếng xương chậu vào thay thế cho thân đốt sống đã cắt, kiểm tra trên C-arm 2 bình diện về kích thước và vị trí của miếng ghép.
•  Đo và đặt 1 nẹp vào bờ trước đốt sống đã ghép tương ứng.

- Dùng khoan mài, mũi phá tạo điểm vào cho bắt vít

•  Bắt 04 vít vào bờ trước thân đốt sống phía trên và phía dưới đốt bị cắt.
•  Cẩm máu kỹ ổ mổ và bơm rửa sạch sẽ
•  Đặt 01 dẫn lưu hút liên tục và cố định ngoài da chỉ Vicryl 2.0.
•  Đóng cân cơ theo lớp giải phẫu chỉ Vicryl số 2 và Safil quick hoặc Prolen số 4

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Trong 24 giờ đầu theo dõi tình trạng hô hấp của người bệnh, dẫn lưu có tắc không (vì có thể chèn ép vào khí quản gây khó thở cho người bệnh), tình trạng vận động, cảm giác tứ chi.
•  Những ngày sau thay băng vết mổ cách 2 ngày, rút dẫn lưu sau 48h, theo dõi tình trạng vết mổ và các biểu hiện tụ máu, nhiễm trùng.
•  Người bệnh sau mổ đeo nẹp cổ cứng trong vòng 1 tháng và tập luyện bài tập phục hồi chức năng cột sống cổ

2. Xử trí tai biến

•  Tổn thương động mạch cảnh trong mổ, rất hiếm gặp, nhanh chóng chèn ổ mổ cầm máu và mời phẫu thuật viên mạch máu.
•  Tổn thương động mạch đốt sống do phẫu thuật quá sang bên hoặc mất mốc giải phẫu. Lây cơ ức đòn chũm trộng với vật liệu cầm máu và chèn vào vùng tổn thương.
•  Tổn thương thực quản trong mổ, thường phát hiện muộn. Mời hội chẩn phẫu thuật viên tiêu hóa, xét mở thông dạ dày và phậu thuật xử trí chỗ thủng
•  Tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản gây khó nói. Nên phẫu thuật bên trái, sử dụng corticoid liều cao để chống phù nề.
•  Khó nuốt, khó nói do kích cỡ nẹp và vít không phù hợp.
•  Khớp giả do tạo diện ghép không tốt. Nên mổ lại để thay thế mảnh xương ghép.