Phẫu thuật cố định cột sống, lấy u có ghép xương hoặc lồng titan - Bộ y tế 2017

I. MỤC ĐÍCH

Cố định làm vững cột sống

II. CHỈ ĐỊNH

• Mất vững cột sống cổ
• Biến dạng cột sống, mất đường cong sinh lý
• Chèn ép về thần kinh
• Tổn thương dây chằng, phần mềm kèm theo (tùy từng trường hợp).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Cột sống vững và không có chèn ép về thần kinh
• Người bệnh nặng: suy hô hấp, sốc tủy...

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên thần kinh hoặc chấn thương chỉnh hình

2. Phương tiện

• Bộ dụng cụ mổ cột sống
• C- arm (màn tăng sáng)
• Bàn mổ có gắn khung đỡ đầu (với người bệnh có chấn thương cột sống cổ)
• Nẹp vít có các kích thước khác nhau

3. Người bệnh

• Được giải thích kỹ tiên lượng trước mổ
• Hoàn thiện các bilan, xét nghiệm trước mổ
• Thụt tháo đại tràng sạch trước mổ
• Nếu chấn thương cột sống cổ: được cố định tạm thời bằng nẹp cổ bên ngoài hay kéo liên tục tùy tổn thương.

4. Hồ sơ: Theo qui định của bệnh viện

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

•  Người bệnh phải được gây mê toàn thân với máy thở có theo dõi huyết áp, điện tim và áp lực tĩnh mạch.
•  Người bệnh được đặt ống thông dạ dày tránh trào ngược và giúp phẫu thuật viên (PTV) nhận biết tránh thương tổn thực quản trong khi mổ.
•  Có thể làm giảm chảy máu bằng cách tiêm vào vùng mổ hỗn hợp Adrenaline + Lidocaine với tỷ lệ 1/100.000. Thao tác này cũng giúp PTV dễ bóc tách hơn khi bộc lộ đốt sống.

1. Tư thế người bệnh: Tùy theo vị trí tổn thương:

•  Vùng cổ: người bệnh có thể nằm ngửa (nếu đi đường cổ trước bên) hay nằm sấp (nếu cố định cột sống cổ lối sau). Tốt nhất đầu người bệnh nên được cố định vào khung gá đầu.
•  Vùng ngực: Tư thế người bệnh nằm sấp
•  Vùng lưng, thắt lưng: người bệnh nằm sấp hay nằm nghiêng.

2. Kỹ thuật

2.1. Đường mổ

- Với cột sống cổ: thông dụng nhất là đường dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm

•  Cắt cơ bám da cổ, buộc tĩnh mạch cảnh trước. Cắt giáp cơ móng và cân cổ giữa, tách bờ trước cơ ức đòn chũm.
•  Dùng ngón tay xác định động mạch cảnh rồi dùng dụng cụ mềm mở và tách tổ chức tế bào phía trong động mạch tới tận cột sống.
•  Dùng dụng cụ vén các thành phần trục giữa cổ (khí quản, thực quản, tuyến giáp) vào trong, nếu cần, vén bó cảnh ra ngoài nhưng tránh ép vào động mạch cảnh.
•  Bộc lộ cơ dọc trước cột sống và cân. Rạch dọc theo đường giữa cột sống nơi có đĩa đệm và đốt sống bị tổn thương và 2 đốt sống liền kề. Tách cơ càng rộng sang hai bên càng tốt. Để bộc lộ đốt sống cổ 2 và 3, cần kéo dài vết mổ lên góc hàm, khi đó, phải thắt động mạch giáp trên và có thể phải cắt dây thanh quản trên, nguyên nhân của rối loạn giọng nói tạm thời sau mổ.

- Với cột sống ngực, lưng: chủ yếu đi đường sau

•  Rạch da tương ứng với đốt sống tổn thương, tốt nhất nên kiểm tra trên C-arm
•  Rạch cân cơ 2 bên gai sau
•  Tách cơ cạnh sống sang 2 bên
•  Bộc lộ rõ các cấu trúc giải phẫu: gai sau, gai ngang, mấu khớp, mảnh sống...

2.2. Các phương pháp

- Lấy bỏ đĩa đệm kết hợp với nẹp vít:

•  Phương pháp này được áp dụng chủ yếu cho các thương tổn dây chằng hoặc các thương tổn xương đơn giản làm mất vững cột sống.
•  Đường mổ dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm, bộc lộ mặt trước thân đốt sống. Lấy bỏ hoàn toàn thân đĩa đệm tới tận dây chằng dọc sau. Sử dụng banh tự động (Ecarteur de Cloward) để bọc lộ tốt khe đĩa đệm và lấy đĩa đệm sang hai bên tạo điều kiện cho việc ghép xương dễ dàng.
•  Lấy mảnh ghép từ mào chậu với kích thước bằng kích thước khe đĩa đệm đã được banh rộng, và có ba mặt đều là mỏ xương. Sau đó đóng mảnh ghép vào khe đĩa đệm.
•  Đặt nẹp và bắt vít dọc theo mặt trước thân đốt sống trên và dưới của đĩa đệm đã được lấy bỏ. Chiều dài của vít tùy theo chiều dày thân đốt sống, sao cho vít xuyên vừa tới lớp vỏ xương của thành sau thân đốt sống. Với kích thước cột sống của người Việt Nam, chiều dài vít thường từ 16mm tới 18mm.

- Lấy bỏ thân đốt sống kết hợp với nẹp vít, đặt lồng titan:

•  Lấy bỏ đĩa đệm trên và dưới đốt sống bị thương tổn.
•  Lấy bỏ thân đốt sống bị thương tổn bằng cách đào đường hầm dọc theo trục giữa thân đốt sống tới dây chằng dọc sau, để lại hai thành bên của thân đốt sống.
•  Ghép xương chậu vào phần xương bị lấy bỏ đi.
•  Bắt nẹp vít vào hai thân đốt sống trên và dưới liền kề.
•  Hiện nay có thể áp dụng đặt lồng titan thay thế cho xương chậu vào vị trí thân đốt sống đã lấy đi. Kích thước lồng titan phụ thuộc vào chiều cao của thân đốt sống đã được lấy đi. Lồng titan có thể kết hợp với ghép xương xốp của chính người bệnh hay xương nhân tạo.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

•  Người bệnh được nẹp hỗ trợ bên ngoài bằng nẹp cứng trong 4-6 tuần
•  Phục hồi chức năng sau mổ.
•  Theo dõi phát hiện các biến chứng: Tụ máu vùng mổ do chảy máu; nhiễm trùng vết mổ, dò thực quản.
•  Sau 1 tháng cần chụp X.Quang cột sống để đánh giá tình trạng liên xương và phát hiện các di lệch thứ phát do khớp giả...