Phẫu thuật điều trị chấn thương, vết thương mạch máu ngoại vi ở trẻ em - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Là phẫu thuật mạch máu khó do mạch nhỏ, hiện tượng co thắt mạch nặng nề.
•  Khó khăn trong gây mê hồi sức do người bệnh không hợp tác, luôn cần gây mê
•  Mạch máu tổn thương cần được xử lý để phục hồi lại lưu thông mạch máu.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Vết thương mạch máu đang chảy máu.
•  Chấn thương, vết thương mạch máu có biểu hiện thiếu máu cấp tính chi.
•  Các chấn thương, vết thương cũ có biểu hiện thiếu máu mạn tính.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Có dấu hiệu thiếu máu không hồi phục.
•  Người bệnh thiếu máu ở giai đoạn muộn, nguy cơ hội chứng tái tưới máu cao có thể ảnh hưởng đến tính mạng (đặc biệt mạch máu lớn)

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: gồm 2 kíp

•  Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 1 đến 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài.
•  Kíp gây mê: bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.

2. Người bệnh:

Chuẩn bị mổ theo quy trình mổ cấp cứu. Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

3. Phương tiện:

•  Dụng cụ phẫu thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu
•  Phương tiện gây mê: Trẻ em cần gây mê nội khí quản

4. Hồ sơ bệnh án:

- Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang ...). Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận cấp cứu của bác sỹ trực trưởng tua, lãnh đạo...). Có thể hoàn thành các bước này sau nếu người bệnh tối cấp cứu.

- Các xét nghiệm cần thiết bao gồm:

•  X-quang ngực thẳng
•  Nhóm máu
•  Công thức máu toàn bộ
•  Chức năng đông máu cầm máu toàn bộ
•  Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận
•  Điện giải đồ
•  Xét nghiệm nước tiểu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).

2. Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi ...), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

- Vô cảm và chuẩn bị Người bệnh: Gây mê nội khí quản; theo dõi huyết áp và điện tim. Đặt thông tiểu, theo dõi huyết áp liên tục trong các trường hợp người bệnh nặng, mất máu nhiều. Đặt tư thế phù hợp với vị trí mạch máu tổn thương; sát trùng; trải toan. Tư thế cụ thể: Với ĐM nách: nằm nghiêng 900, tay treo vuông góc với thân mình.

• Với ĐM cánh tay, quay, trụ: người bệnh nằm ngửa, tay để vuông góc với thân mình. Với
• ĐM khoeo: Gối gấp 1350 vàcó kê gối (Bio) dưới gối. Với ĐM khác của chi dưới: nằm ngửa.

- Kỹ thuật :

+ Phẫu thuật mạch máu được tiến hành sau phẫu thuật cấp cứu kết hợp xương trong các trường hợp chấn thương mạch máu theo cơ chế gián tiếp (Gãy xương gây tổn thương mạch).

+ Rạch da theo đường đi của mạch máu (Theo đường định hướng của các mạch cụ thể). Có thể đường vào theo vết thương có sẵn nếu thuận lợi.

+ Bộc lộ động mạch ở trên và dưới vị trí bị tổn thương để kiểm soát chảy máu là lý tưởng nhất, trong trường hợp mạch máu còn đang chảy, kết hợp cầm máu trong mổ bằng ép tại chỗ hoặc garo.

+ Heparin toàn thân liều 50-100UI/kg.

+ Kẹp mạch máu trên và dưới tổn thương.

+ Phục hồi lưu thông mạch máu theo các kỹ thuật sau đây (lưu ý sử dụng chỉ tiêu và khâu mũi rời):

•  Nối trực tiếp mạch máu
•  Ghép đoạn/ vá mạch tổn thương bằng TM hiển đảo chiều (có thể dùng TM đùi nông hoặc động mạch chậu trong)
•  Ghép đoạn/vá mạch tổn thương bằng mạch nhân tạo

+ Đặt dẫn lưu trong trường hợp cần thiết.

+ Đóng các vết mổ, kết thúc phẫu thuật.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Nhịp tim, mạch, huyết áp trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
•  Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
•  Cho thuốc chống đông (heparin) ngay sau 6 - 8 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy cơchảy máu.

2. Xử trí tai biến:

•  Chảy máu: điều chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu phun thành tia qua vết mổ, có khối máu tụ lớn, có rối loạn huyết động.
•  Tắc mạch sau mổ: Do không xử lý hết (bỏ sót) tổn thương, kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch hoặc sử dụng thuốc chống đông chưa hợp lý. Chỉ định mổ lại phục hồi lưu thông mạch.
•  Hội chứng tái tưới máu: Mở cân vùng bị thiếu máu, cắt lọc các vùng cơ hoại tử, trong trường hợp nặng cần xem xét cắt cụt chi sớm.
•  Nhiễm trùng: Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách quãng, mổ lại, thắt mạch hoặc cắt cụt.
•  Các biến chứng của đông máu (tăng hoặc giảm đông): điều chỉnh thuốc chống đông.