NHỮNG YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG MỘT CUỘC ĐẺ

I. KHÁI NIỆM TIÊN LƯỢNG MỘT CUỘC ĐẺ VÀ Ý NGHĨA CỦA NÓ

Chỉ có được tiên lượng tương đối đúng đắn và hiệu quả gần tối ưu trênlâm sàng cho một sản phụ sau khi:

- Người thầy thuốc đã thực hiện việc thăm khám đối với thai phụ đầy đủnhững dữ kiện cần thiết cả về:

•  Tiền sử của bà mẹ về sức khoẻ sinh sản.+ Tiền sử sức khoẻ sau khi lập gia đình và các thai kỳ đã có trước.
•  Tiền sử của thai kỳ này.
•  Hiện trạng của thai kỳ về hai phía: mẹ, con (qua 9 bước khám thai quy định).
•  Đã sử dụng các phương tiện cận lâm sàng nếu có ở cơ sở (tối thiểu đã cóđược các xét nghiệm về nước tiểu, máu, các số đo huyết áp, tim mạch và tốt nữalà có siêu âm ở quý 2 và 3 của thai kỳ thì càng tốt).

- Từ đó người thầy thuốc sản khoa (bác sĩ, y sĩ, nữ hộ sinh hoặc người đỡđẻ đã được huấn luyện đào tạo có chứng chỉ về sản khoa) có thể dự đoán đượccuộc đẻ sắp tới cho một sản phụ là sẽ thuận lợi hay khó khăn (đẻ thường hay đểkhó?) và từ đó có sự chuẩn bị về hai phía:

•  Bà mẹ đang mang thai sắp sinh.
•  Và thầy thuốc có sự chuẩn bị chu đáo: cho đẻ tại cơ sở, chuyển tuyến và nếu ở nơi được đón nhận sản phụ đến đẻ sẽ xác định được những vấn đề có thểphải can thiệp, can thiệp bằng cách nào là tốt nhất nhằm đạt kết quả mong muốn là cuộc đẻ an toàn cho mẹ và con. Đồng thời phòng ngừa trước những taibiến sản khoa có thể xảy ra khi chuyển dạ, trong cuộc đẻ, sau khi đẻ... cho mẹvà con.

Vì vậy muốn đạt được việc tiên lượng một cuộc đẻ với đúng ý nghĩa và có chất lượng như đã nêu trên đây thì đòi hỏi cơ bản là:

+ Thầy thuốc phải có kiến thức, có kinh nghiệm chuyên môn.

+ Có thái độ nghiêm túc và trách nhiệm cao trong đó phải:

• Thăm khám cho thai phụ đúng kỹ thuật.
• Quản lý và theo dõi thai sản đúng kỹ thuật.
• Có lương tâm và nhạy bén, kịp thời trong lúc sản phụ đến khám thaicũng như đến đẻ.

+ Có như vậy mới hy vọng làm giảm những tai biến sản khoa cho bà mẹ vàsơ sinh.

II. NHỮNG YẾU TỐ ĐỂ TIÊN LƯỢNG MỘT CUỘC ĐẺ

2.1. Hiểu rõ thế nào là một cuộc đẻ thường? (học viên mô tả)

Tóm tắt lại:

- Đẻ tự nhiên đường dưới sau thời gian chuyển dạ bình thường (kể cả đãcắt nới chủ động tầng sinh In).

- Không phải tác động một vấn đề gì từ chuyển dạ đến sau đẻ rau (từ liệupháp thở oxy đến thuốc men, tác động cơ học).

Thời kỳ hậu sản bình thường. Nghĩa là mẹ khoẻ mạnh, không có bấtthường nào do cuộc sinh đẻ gây ra kể cả về sữa nuôi con sau đẻ.

- Về phía con:

•  Tuổi thai đủ 38 - 42 tuần lễ kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.
•  Đẻ 1 thai trọng lượng trên 2500g trở lên.
•  Để ngôi chỏm.
•  Sau chuyển dạ tự nhiên.
•  Sổ thai, sổ rau: tự nhiên, đúng thời điểm, Apgar 1 phút từ 8 điểm trở lên.

2.2. Các yếu tố để tiên lượng cho cuộc đẻ

- Vấn đề là: bao giờ cũng qua: hỏi (tiền sử, sức khỏe, các bệnh đã bị...)

- Thăm khám đầy đủ: nhìn, sờ, gõ, nghe,...

- Theo dõi cả lâm sàng, cận lâm sàng theo quy định.

- Chúng bao gồm:

•  Các yếu tố được phát hiện khi hỏi thai phụ.
•  Các yếu tố được phát hiện khi thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng.
•  Các yếu tố đã nảy sinh trong quá trình theo dõi thai sản và tiền chuyển dạ,chuyển dạ đẻ.
•  Và các yếu tố phát sinh trong đẻ cho mẹ và cho con.

- Nhận định:

• Nếu 4 vấn đề trên đây đều thấy các chỉ số và diễn biến là sinh lý, bìnhthường (hoặc có biến động nhỏ do có can thiệp dù không dùng thuốc và các biệnpháp khác tác động, kể cả dùng thuốc thì đem lại kết quả bình thường ngay sauđó thì cuộc đẻ tiên lượng là bình thường hoặc tốt.
• Ngược lại: nếu các yếu tố đó cho những chỉ số, những biểu hiện không bìnhthường (dù đã có tác động ít nhiều) mà không có kết quả trở nên bình thường...) thì tiên lượng trở nên dè dặt và có khi phải xác định có nguy cơ tai biến (cho mẹ,cho con hoặc cho cả hai).
• Ví dụ: mẹ lùn, thấp dưới 145cm, khung xương hẹp, lệch, vẹo, thai to, có utiền đạo, bà mẹ đã đẻ nhiều lần, ngôi thai bất thường, có sẹo mổ cũ ở tử cung, đãnạo phá thai nhiều lần, có rối loạn cơn co tử cung, chuyển dạ kéo dài, (CTC)...hoặc v.v....

2.3. Phân loại các yếu tố tiên lượng

Có thể xếp 2 loại yếu tố tiên lượng

2.3.1. Yếu tố tiên lượng có sẵn từ trước

- Bản thân thai phụ đã mang những yếu tố này (không thể thay đổi đượckhi chuyển dạ đẻ) còn gọi là những nguy cơ cao.

- Bao gồm:

2.3.1.1. Bệnh lý ở người mẹ

• Tim, gan, phổi, thận, cao huyết áp, thiếu máu nặng, sốt rét, có u xơ tửcung, u nang kèm theo, sa sinh dục, có các bệnh phụ khoa mạn tính như: rò tiếtniệu sinh dục, có sẹo mổ cũ ở tử cung (sẹo còn ít năm...).
•  Bị các bệnh cấp tính, mạn tính khi có thai mới mắc phải: nhiễm độc thainghén, sốt, viêm ruộtthừa, tắc, xoắn ruột...
•  Các dị tật từ nhỏ để lại di chứng ở sinh dục (vách ngăn âm đạo, cổ tử cung,tử cung đôi, khung xương hẹp, lệch (sau phẫu thuật, chấn thương, bại liệt...).
• Tuổi mẹ quá trẻ < 19 và quá cao > 40.
•  Người mẹ đã đẻ từ 4 lần trở lên.
•  Có tiền sử thai nghén nặng nề.
•  Phải điều trị vô sinh, sẩy thai liên tiếp.
•  Hoàn cảnh riêng tư, trình độ văn hoá, y tế của cả hai vợ chồng.

2.3.1.2. Yếu tố tiên lượng xấu từ phía thai

•  Thai quá to.
•  Nhiều thai (thai to, trên 2 thai).
•  Ngôi thai bất thường (mặt, ngôi ngược, trán, ngang).
•  Thai non tháng (< 37 tuần) suy dinh dưỡng.
•  Thai già tháng > 42 tuần.
• Các dị tật bẩm sinh ở thai.

2.3.1.3. Yếu tố tiên lượng xấu từ phần phụ của thai (rau + cuống rau)

• Rau bám bất thường (kể cả rau cài răng lược).
• Suy rau (vôi hoá nhiều, có bánh rau phụ).
•  Dây rau ngắn quá, dài quá –> quấn cổ, sa dây rau, thắt nút, rau quấnthân thai...

2.3.2. Yếu tố tiên lượng phát sinh từ trong chuyển dạ đẻ

2.3.2.1. Yếu tố toàn thân người mẹ (lúc mới chuyển dạ, chưa có hoặc chưa phát hiện ra).

• Lo lắng sợ hãi (do đau đớn, mệt mỏi, căng thẳng, đói...).

2.3.2.2. Do cơn co tử cung diễn biến bất thường

- Cơn co tử cung không theo quy luật bình thường (với 3 giáng).

- Tức là:

•  Từ trên xuống.
•  Cường độ giảm dần.
•  Thời gian có cũng giảm dần.
• Và trên lâm sàng: các cơn co ban đầu yếu - ngắn - thưa và càng về sau sẽmạnh - dài - mau.

- Cơn co tử cung trong khi đã xảy ra khác thường là:

- Rối loạn tăng co bóp có thể là:

•  Tăng cường độ (co mạnh).
•  Tăng tần số (cơn co mau).
•  Có thể tăng cả 2 (mạnh và mau cùng một lúc).

- Xuất hiện tình trạng tăng trương lực cơ bản do:

•  Co thắt (hội chứng Couveler).
•  Dãn và căng (đa ối, sinh đa thai...).
• Co bóp tăng kéo dài (ví dụ cho Oxytocin sai chỉ định, lạm dụng).

- Nguyên nhân: do thai bị cản trở không thuận lợi cho lọt, xuống, quay, sổ vìnhiều lý do trong đó có vấn đề khám thai trước đó chưa phát hiện ra:

• Cơ học (nếu có thực thể).
•  Cơ năng gây đẻ khó, khi đó phải cho giảm co, dễ phải mổ.

- Rối loạn giảm co bóp:

• Tự nhiên tử cung giảm cường độ (cơn co yếu đi).
•  Giảm cơn co toàn bộ (yếu, thưa).

2.3.2.3. Do xoá mở cổ tử cung

Bình thường khi chuyển dạ chính thức, cổ tử cung sẽ xoá và mở dân từ1 - 10cm.

Cổ tử cung ở giữa tiểu khung.

- Mật độ cổ tử cung mềm, xoá hết thì mỏng, không căng cứng và ôm sát đầu ối hoặc ngôi thai (nếu ôi đã vỡ, không phù nề.

- Thời gian và tốc độ mở cổ tử cung bình thường là:

• Ở người con so từ 1-3cm: trung bình mất 8-10 giờ.

                                     từ 3-10cm: trung bình mất 7 giờ nữa.

- Nếu khác với trên là tiên lượng dè dặt mà thường do có tiền sử điều trị đốt nhiệt, điện, sẹo cũ, dùng hoá chất đốt hoặc do phải mổ khoét chóp, cắt cụt cổ tửcung... thì tiên lượng càng khó khăn trong việc mở của cổ tử cung. Theo dõi: saumỗi lần thăm khám đều thấy không tiến triển thêm gì về độ mở.

2.3.2.4. Yếu tố đầu ối

•  Là tốt: khi đi dẹt (sát da đầu), màng ối không quá dây, ối vỡ đúng lúc(khi cổ tử cung mở hết vỡ ối là lý tưởng), không có đa ối, thiểu ối, nước ối trong,bình thường không có phân xu.
•  Là không tốt khi: ổi phồng, hình quả lê, màng ối dây, ối vỡ non, vỡ sớm...Sẽ kéo theo nhiều nguy cơ khác nữa. Sa dây rau, sa chi, nhiễm khuẩn... Khi cóphân xu ở nước ối là biểu hiện thai đã bài xuất ở tử cung dẫn đến nguy cơ-suy thai.
•  Nước ối có máu: rau bong non (do chảy máu ở các mạch máu bánh rau).

2.3.2.5. Yếu tố tim thai: là yếu tố tiên lượng thai suy hay không?

• Trong chuyển dạ đẻ tuỳ theo tình trạng tim thai mà có quyết định tiếp tục theo dõi hay chấm dứt chuyển dạ (can thiệp).

• Do vậy đây là yếu tố quyết định thái độ xử trí rất quan trọng về phía controng chuyển dạ đẻ. Cần phải theo dõi rất sát sao, thường xuyên, và chính xácđể tiên lượng đúng - xử trí đúng.

2.3.2.6. Yếu tố độ lọt của ngôi

• Việc đánh giá độ lọt để quyết định: nguyên nhân có nhiều: cơn co, ôi, độ mở cổtử cung, ngôi và kiểu thế, đầu cúi không tốt, sa dây rau và rau khác thường....

2.3.2.7. Các tai biến trong chuyển dạ

• Rau tiền đạo: đánh giá tình trạng mất máu, từ đó đánh giá được tìnhtrạng mẹ, con... dẫn đến quyết định xử trí khẩn trương hay trì hoãn và theo dõi để can thiệp. Chủ yếu dựa vào phân loại tốt rau tiền đạo (có bài riêng).
•  Sa dây rau: là cấp cứu số 1 với thai nhi nếu dây rau còn đập, tiên lượngsống nhiều thì mổ lấy thai ngay (phải nhanh, chính xác và thận trọng. ..). Nếu thấy dây rau không đập, thai đã chết có thể trì hoãn không mổ, theo dõi lấy thaiđường dưới khi đủ điều kiện.
•  Sa chi (tay): đẩy thử lên thận trọng nhưng nếu có thêm một yếu tố nàokhác của đẻ khó (con so, mẹ thấp lùn, con có thể to...) nên mổ lấy thai.

II.TÓM LẠI VỀ TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG NGUY CƠ MỘT CUỘC ĐẺ

- Tiên lượng một cuộc chuyển dạ và để cho chính xác là rất khó, nhưngphải làm là điều bắt buộc với một thầy thuốc sản khoa (người đỡ đẻ và nóichung rộng ra) để từ đó tránh được những tai biến sản khoa có thể xảy ra đốivới mẹ hoặc con, hoặc cả hai mẹ con sản phụ. Vì vậy mọi thành viên của ekíp đỡ đẻ lúc đó phải nắm vững kiến thức và phải có lương tâm, trách nhiệm nghềnghiệp một cách thực sự đầy đủ thì mới làm tốt được công việc tiên lượng cho một cuộc chuyển dạ và đẻ.Phải làm tốt công việc quản lý thai nghén từ cơ sở, gia đình, cộng đồng, xãhội, làm cho ai cũng thấy trách nhiệm nhắc nhở một người phụ nữ mang thai là:

- Đã đi khám thai chưa.

- Đã khám mấy lần rồi (ít nhất là 3 lần cho 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và3 tháng cuối) và phải khám ở cơ sở sản phụ khoa (từ cơ sở trở lên, kể cả tư nhân).

- Đã tiêm phòng uốn ván chưa (tiêm đúng lúc và đúng quy định).

- Đã uống viên sắt chưa (là một viên thuốc có đủ các vi chất cần cho mẹ vàthai từ khi có thai đến sau đẻ 1 tháng).Và nên đến trạm xá, phòng sản, bệnh viện mà đẻ (kể cả cơ sở sản khoa tựnhân có phép).

- Phía thầy thuốc sản khoa (kể từ nữ hộ sinh ở tuyến cơ sở phải biết đượcsố bà mẹ mangthai ở khu vực mình quản lý để hẹn thai phụ tới khám hoặc tựta đến nhà thăm thại cho họ).

- Tự mỗi bà mẹ mang thai biết rõ việc cần thiết phải đi khám thai và đượcnghe những điều hướng dẫn cần thiết của y tế và cộng đồng trong quá trìnhmang thai nhằm thực hiện tốt:

•  Chăm sóc tốt trước đẻ khi mang thai (do đã khám thai, quản lý thainghén tại cơ sở y tế có bác sĩ hoặc nữ hộ sinh sản khoa thực hiện và hội chẩnkhác khi cần).
•  Chăm sóc tốt trong khi đẻ.
•  Chăm sóc tốt sau đẻ.12