Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong nhi khoa - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG 

1.1 Định nghĩa:

Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra, những hoạt chất hóa học bán tổng hợp hoặc tổng hợp có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc tiêu diệt được các vi sinh vật khác với nồng độ rất thấp

1.2. Các loại kháng sinh

- Với định nghĩa trên, ngày nay kháng sinh được sắp xếp theo các nhóm sau:

•  Kháng sinh kháng vi khuẩn
•  Kháng sinh kháng vi rút
•  Kháng sinh kháng nấm
•  Kháng sinh kháng Mycobacteria
•  Kháng sinh kháng ký sinh trùng
•  Các loại thuốc khác được coi như kháng sinh

- Các sản phẩm sinh học có đặc tính miễn dịch như: globulin miễn dịch chống virus viêm gan B (Hep B-Hyper immuneglobulin); Chống virus dại (Intravenous immune globulinPalivizumabRabies); Chống độc tố uốn ván (Hyper immune globulinTetanus) v.v.

- Bài viết này sẽ trình bày riêng về nguyên tắc sử dụng kháng sinh chống vi khuẩn trong lĩnh vực Nhi khoa

- Dược động học, dược lực học của các loại kháng sinh đọc “Dược lý học”

2. CÁC LOẠI KHÁNG SINH KHÁNG VI KHUẨN

2.1. Nhóm Beta-Lactams

Đặc điểm phân tử cơ bản là có vòng Beta-lactam hoạt hoá tác động lên thành tế bào

Bao gồm:

•  Penicillins
•  Cephaloprins (4 thế hệ)

Chú ý: là nhóm kháng sinh chủ chốt, nhiều loại có phổ rộng, được dùng khá rộng rãi – nhưng` cần chú trọng tới phản ứng sốc phản vệ.

Dựa theo phổ tác dụng, các cephalosporin đến nay được chia thành 4 thế hệ sau:

- Thế hệ 1:

•  Đường uống (PO): Cephalexin, cephadroxil, cephradin...
•  Đường tiêm bắp và tĩnh mạch (IM, IV): Cefazolin, cephalotin, cephapirin...

- Thế hệ 2:

•  Đường uống: Cefaclor; Cefprozil 250-500mg ; Cefpodoxime ; Loracarbef ...
•  Đường tiêm: Cefamandole (IV/IM); Cefuroxime (IV/IM); Cefoxitin (IV/IM); Cefotetan (IV/IM); Cefmetazole (IV)...

- Thế hệ 3:

•  Đường tiêm – bắp và tĩnh mạch: Cefotaxime1-2gm; Ceftriaxone; Ceftizoxime; Ceftazidime; Cefoperazone.
•  Đường uống: Cefixime.

- Thế hệ 4 – cả tiêm và uống: Cefipime.

•  Dược động học (Pharmacokinetics) của các Cephalosporines:
•  Thường phân bổ tốt tới tổ chức phổi, thận, đường tiết niệu, các bao hoạt dịch, màng phổi, màng tim...
•  Một số Cephalosporin thế hệ 3 ngấm tốt vào dịch não tủy đủ yêu cầu cho điều trị viêm màng não nhiễm khuẩn là: cefotaxime, ceftriaxone, và ceftazidime.
•  Thải trừ chủ yếu qua thận; ngoại trừ một số ít còn thải trừ qua đường mật như cefoperazone và ceftriaxone.

Chỉ định điều trị cơ bản (general clinic uses):

- Các Cephalosporin thế hệ 1 và 2 chủ yếu sử dụng điều trị cho các bệnh nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng.

- Những Cephalosporin thế hệ sau (3 và 4) với phổ tác dụng chống vi khuẩn gram âm tốt hơn thường được dùng cho các nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện hoặc các nhiễm trùng tại cộng đồng nặng hoặc phức tạp.

- Các chú ý về tác dụng phụ của nhóm Cephalosporin: các phản ứng dị ứng biểu hiện bằng các sẩn ngứa, sốt, tăng bạch cầu a xít (có thể gặp tới 1-3%); đôi khi viêm thận kẽ (interstitial nephritis).

- Cần chú ý là 1-7% bệnh nhân dị ứng với penicillin sẽ có phản ứng với các cephalosporin. Bởi vậy, các Cephalosporins phải chống chỉ định với bệnh nhân có phản ứng dị ứng tức thời với penicillins (như: sốc phản vệ, co thắt phế quản, hạ huyết áp.v.v.).

- Tuy nhiên, nhóm Cephalosporins có thể sử dụng một cách thận trọng với những bệnh nhân chỉ có phản ứng chậm và nhẹ với penicillin.

+ Viêm tắc mạch (Thrombophlebitis – có thể gặp từ 1-5%).

Các KS nhóm Carbapenem (Cơ chế tác dụng cũng ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn)

• Nhóm 1: bao gồm các Carbapenems phổ rộng nhưng chỉ có tác dụng hạn chế với các trực khuẩn gram âm không lên men, thích hợp với các bệnh nhiễm trùng tại cộng đồng (đại diện là ertapenem).
• Nhóm 2: bao gồm các Carbapenems phổ rộng có tác dụng mạnh mẽ với các trực khuẩn gram âm không lên men, thích hợp với các bệnh nhiễm trùng tại bệnh viện (đại diện là imipenem và meropenem).
• Nhóm 3: bao gồm các Carbapenems phổ rộng có tác dụng mạnh tới tụ cầu vàng kháng Methicillin (methicillin-resistant Staphylococcus aureus).

- Trên thực tế, các sản phẩm hay dùng nhất của nhóm nay là: Meropenem, Imipenem + Cilastin (Tienam)

- Tuy nhiên, việc sử dụng nhóm kháng sinh đặc biệt này cần hết sức chú ý:

- Sử dụng hợp lý (Appropriate use) - Chỉ định Meropenem, Imipenem + cilastin khi:

•  Điều trị các nhiễm trùng bệnh viện trên các bệnh nhân đặc biệt nặng hoặc nằm tại khoa điều trị tích cực.
•  Khi thất bại với các kháng sinh đầu tiên chống nhiễm trùng do vi khuẩn gram âm (Gram-negative bacterial - GNB).
•  Sử dụng ngay từ đầu chỉ khi kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ chỉ nhạy cảm với chúng.
•  Điều trị các nhiễm trùng kéo dài do trực khuẩn mủ xanh đa kháng kháng sinh (chronic multiresistant pseudomonal infections).
•  Trong những trường hợp nhiễm trùng bệnh viện nặng, nhiễm trùng khoang phúc mạc, viêm màng não có giảm bạch cầu hạt.

2.2. Aminoglucosides

- Là nhóm kháng sinh tác động lên sự tổng hợp Protein của vi khuẩn

- Tác dụng chủ yếu lên các trực khuẩn Gr(-)

- Ít khi dùng đơn độc; thường phối hợp với nhóm Beta-lactam như Penicillin và Ampicillin, các thuốc kháng lao...

- Cần chú ý tới độc tính lên thính giác và thận

- Cơ chế tác dụ ng: Ức chế tổng hợp Protein của vi khuẩn

- Bao gồm:

•  Streptomycin
•  Gentamycin
•  Kanamycin
•  Amykacin
•  Neomycin
•  Neltimycin
•  Tobramycin
•  Spectinomycin
•  Flamycetin

2.3. Macrolides

•  Cơ chế tác dụng: Gắn vào tiểu phần 50s của nhóm Ribosom vi khuẩn, cản trở tạo chuỗi đa peptid (ngăn cản chuyển vị của ARN) của vi khuẩn.
•  Erythromycin: Thường dùng điều trị các nhiễm trùng do Campylobacter, Mycoplasma pneumonia, ho gà, clamydia...
•  Clarithromycin: Tác dụng tốt hơn, hấp thu qua đường tiêu hoá tốt hơn Erythromycin. Ngoài ra còn có tác dụng tốt với Mycobacterium Avium, H.pylori, H. Influenza.
•  Azithromycin: Đặc biệt tác dụng tốt hơn với H. Influenza, có thể dùng 1lần/ ngày với liều ngắn ngày
•  Roxithromycin: Tương tự Azithromycin

2.4. Chloramphenicol

•  Cơ chế tác dụ ng: Ức chế tổng hợp Protein của VK
•  Tác dụng với VK Gr(-), VK yếm khí
•  Hấp thu tốt theo đường tiêu hóa
•  Ngấm tốt vào màng não. Chú ý độc tính với tủy xương

2.5. Tetracyclines

- Cơ chế tác dụ ng: Ức chế tổng hợp Protein của VK . Tác dụng tốt lên các loại cầu khuẩn , Ricketsia, Mycoplasma, Spirochaetes (Treponema Pallidum), Chlamydia...

- Độc với gan, thận, men răng trẻ nhỏ <8 tuổi

- Các sản phẩm chính:

•  Tetracycline
•  Doxycycline
•  Minocycline

2.6. Glucopeptides

- Cơ chế tác dụ ng: Tác động lên vách vi khuẩn.

- Tác dụng tốt với các vi khuẩn Gr(+), đặc biệt cầu khuẩn kháng Methicillin (Oxa. Cloxacillin)

- Độc với thận, dị ứng da...

- Sản phẩm chính:

• Vancomycin
• Teicoplanin

2.7. Quinolones

•  Cơ chế tác dụng : Ức chế SX DNA và cả RNA (gián tiếp tới tổng hợp Protein của vi khuẩn)
•  Tác dụng tốt với nhiều loại vi khu ẩn – kể cả vi khu ẩn yếm khí – trừ TT mủ xanh
•  Có 4 thế hệ Quinolones, những thế hệ sau phổ kháng khuẩn rộ ng hơn.

2.8. Các kháng sinh khác

•  Clindamycin
•  Cotrimoxazole (Trimethoprim + Sulphamethoxazole)
•  Methronidazole
•  Nitrofurantoin
•  Rifampicine
•  Fosfomycin
•  Fusidic Aci

3.CHỈ ĐỊNH – CÁCH LỰA CHỌN LOẠI KHÁNG SINH – LIỀU LƯỢNG – ĐƯỜNG DÙNG KHÁNG SINH Ở TRẺ EM:

3.1. Chỉ định dùng kháng sinh

- Phải có bằng chứng của nhiễm khuẩn:

- Biểu hiện lâm sàng:

•  Sốt, các dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân...
•  Các dấu hiệu khu trú tại cơ quan bị nhiễm khuẩn

- Dịch tễ

- Các xét nghiệm:

•  Công thức bạch cầu
•  PCR
•  Soi, cấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn
•  Lấy xét nghiệm vi sinh trước khi sử dụ ng kháng sinh
•  Một số ngoại lệ: Phòng bệnh/phơi nhiễm...

3.2. Cách lựa chọn kháng sinh

•  Theo loại vi khuẩn và kháng sinh đồ
•  Theo bệnh, theo cơ quan bị nhiễm khuẩn, theo tình trạng nặng của nhiễm khuẩn .
•  Theo các kết quả nghiên cứu (MetaAnalisis).
•  Theo kinh nghiệm (expertise).

3.3. Cách tính liều lượng:

•  Theo tuổi
•  Theo cân nặng
•  Theo diện tích da

- Chú ý:

•  Các yếu tố khác: Chức năng thận, chức năng gan...
•  Tiền sử dị ứng
•  Tương tác, phối hợp thuốc
•  Theo đường dùng
•  Theo mức độ nặng...
•  Cần xem kỹ đơn hướng dẫn sử dụng thuốc trước khi dùng.

- Một số lưu ý: Cần cân nhắc có cần sử dụng kháng sinh không với các chú ý sau:

•  Phải có bằng chứng của nhiễm khuẩn
•  Lấy xét nghiệm vi sinh trước khi sử dụ ng kháng sinh
•  Lựa chọ n kháng sinh theo chứng cứ khoa học (Evident base)
•  Dùng đúng liều lượng và thời gian, đường dùng
•  Phối hợp kháng sinh đúng
•  Theo dõi đáp ứng, độ c tính...
• Đặc biệt với trẻ em cần chú ý hơn để chọn thuốc thích hợp, khả năng chấp nhận thuốc,tính đúng liều lượng thuốc, số lần dùng, đường dùng ...

- Ví dụ minh họa:

+ Lựa chọn kháng sinh điều trị viêm màng não trẻ sơ sinh (chưa hoặc không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh):

+ Căn nguyên lứa tuổi này thường do các vi khuẩn sau:

•  Liên cầu nhóm B (Group B streptococci), các vi khuẩn đường ruột. (Enterobactericeae) hoặc Listeria monocytogenes,), hiếm hơn là do Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ...
• Cần chú ý : Cephalosporins không nhạy cảm với Listeria monocytogenes. Vì vậy ampicillin là kháng sinh cần được lựa chọn phối hợp, cụ thể phác đồ kháng sinh là:

1.  Cefotaxime 100 - 200 mg/kg/ngày IV chia 2 lần (12h/lần) / Hoặc Ceftriaxone 100 mg/kg/ngày.
2.  Phối hợp với Ampicillin 100 - 200 mg/kg/ngày IV (chia 2-4 lần)