Kỹ thuật tạo vạt da có nối mạch dưới kinh hiển vi phẫu thuật điều trị bỏng - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

Dựa trên cơ sở các vạt có cuống mạch nuôi được phân lập và đưa từ xa đến tổn khuyết hoặc vạt được lấy từ vùng lân cận nhưng được mở rộng kích thước che phủ bằng việc ráp nối mạch máu nuôi vạt với mạch máu ở vùng khuyết tổ chức, các vạt này được gọi là vạt vi phẫu. Nhờ khả năng tái lập tuần hoàn và thần kinh của vạt tổ chức nơi nhận, vạt vi phẫu có ưu điểm lớn mà các vạt khác không có được là: vạt được chuyển đến vị trí xa hơn, kích thước vạt lớn, tổ chức dưới da phong phú, có thể kết hợp nhiều thành phần khác nhau trong vạt như cân, cơ, sụn, xương…

II. CHỈ ĐỊNH

• Những trường hợp có sẹo hoặc tổn thương bỏng sâu lộ các thành phần dưới da như: gân, cơ, xương, khớp, não, có kích thước lớn, không thể sử dụng phương pháp vạt tổ chức tại chỗ hay lân cận.
• Những trường hợp sẹo bỏng diện tích rộng, cần chất liệu thay thế đảm bảo thẩm mỹ mà các vạt tại chỗ không đáp ứng được.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh có bệnh phối hợp, không đủ sức khoẻ phẫu thuật.
• Có những biểu hiện bất thường các cơ quan, không thể tiến hành vô cảm chuẩn bị cho phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa bỏng- phẫu thuật tạo hình được đào tạo về vi phẫu. Kíp gây mê nếu ápdụng mê

2. Phương tiện

• Dụng cụ: kính vi phẫu, kính lúp đeo trán, bộ dụng cụ vi phẫu, kim chỉ khâu vi phẫu, máy Doppler để thăm dò cuống mạch nuôi vạt, dụng cụ để phẫu tích vạt, Liga-clip và những dụng cụ can thiệp vào phần mềm thông thường: dao, phẫu tích, kéo, kìm cầm máu, kim, chỉ, máy đốt điện ).
• Bộ dụng cụ đại phẫu thuật, các trang bị gây mê hồi sức khác: Máy gây mê, máy thở, máy hút, máy truyền dịch, bơm tiêm điện Vật tư tiêu hao và túi giãn da có hình dạng và kích thước phù hợp
• Thuốc men: các loại thuốc phục vụ cho gây mê kéo dài, thuốc chống đông (Heparin), thuốc sau mổ: kháng sinh toàn thân, thuốc chống phù nề, thuốc chống viêm, giảm đau, an thần, vitamin, thuốc thay băng tại chỗ.

3. Người bệnh

- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một phẫu thuật

- Chuẩn bị tư tưởng cho người bệnh: Người bệnh được thông báo, giải thích về tình trạng tổn thương và kế hoạch điều trị, các di chứng để lại sau mổ cả về chức năng và thẩm mỹ.

- Khám, đánh giá tại chỗ tổn thương:

• Xác định vị trí, hình dạng, đo kích thước, diện tích của sẹo hoặc tổn thương cần che phủ.
• Đo kích thước tổn thương (cm): chiều dài, chiều rộng bằng thước.
• Đánh giá tính chất tổn thương: mức độ sâu của tổn thương đến đâu (gân, cơ, xương, khớp, não), tình trạng viêm, nhiễm khuẩn của tổn thương. Đánh giá tính chất sẹo và vị trí cần phẫu thuật cần phẫu thuật.
• Đánh giá vùng cho vạt: chỉ thực hiện được khi vùng cho vạt còn da lành. Vẽ thiết kế vạt dựa vào đo kích thước tổn khuyết.
• Dò mạch bằng Doppler: vùng nhận (tuỳ vị trí của tổn thương) và vùng cho vạt (nhánh cấp máu cho vạt).
• Chụp ảnh tổn thương và vạt được thiết kế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phương pháp vô cảm

• Gây mê nội khí quản.
• Kết hợp vô cảm toàn thân với tê tại chỗ lượng nhỏ Novocaine hoặc Lidocaine 0,5% có pha Adrenaline 1/100.000 để cầm máu tại chỗ và để dễ bóc tách vạt tổ chức trong quá trình phẫu thuật.

2. Thực hiện kỹ thuật

2.1 Xử trí tổn thương

• Cắt bỏ sẹo hoặc cắt lọc sạch hoại tử của tổn thương bằng dao mổ thường, dao điện hay bằng kéo, cắt đến khi mô chảy máu đỏ tươi. Nếu lộ xương, cần dùng các dụng cụ để đục bạt hay gắp bỏ phần xương hoại tử.
• Rạch da (theo hình vẽ trước) nơi tổn thương, đường rạch vuông góc với mặt da, sắc, gọn, rạch hết chiều dày tổn thương tới mô lành bên dưới.
• Nếu là tổn thương sẹo, cắt bỏ hết tổ chức xơ sẹo đến mô lành mềm mại.
• Cầm máu kỹ diện cắt bằng dao đốt điện.
• Phẫu tích tìm nguồn mạch cho- tuỳ thuộc vị trí của tổn thương cần che phủ. Dùng dây cao su mềm luồn để đánh dấu các mạch vừa tìm được, chú ý đánh dấu để phân biệt động mạch và tĩnh mạch.

2.2. Thiết kế vạt

• Có thể dùng miếng gạc vô trùng cắt theo hình tổn khuyết để kiểm tra vạt thiết kế đă phù hợp với tổn thương sau cắt bỏ sẹo hay mô hoại tử hay chưa, tránh làm căng cuống mạch nuôi vạt hay làm căng giãn vạt quá mức.
• Vạt được vẽ bằng bút màu lên vùng định lấy vạt sau khi đã tính toán kỹ về kích thước.

2.3. Kỹ thuật phẫu tích vạt

• Rạch hết lớp da từ đầu mút vạt và giới hạn hai bên theo đường vẽ. Bóc tách vạt đến đúng lớp cân sâu, rồi tiếp tục nâng vạt lên cùng với lớp cân sâu.
• Khi tìm thấy nhánh mạch nuôi da, bóc tách sâu xuống lớp cơ để tìm và bộc lộ bó mạch chính. Phẫu tích bó mạch, lấy kèm theo một đoạn cơ thẳng bụng để đảm bảo an toàn cho bó mạch. Phân lập bó mạch cho vừa tìm được. Dùng các kẹp mạch máu đơn đánh dấu các đầu mạch vừa tìm được, tiếp tục bóc tách vạt theo lớp cân đến giới hạn trong của vạt.
• Tiến hành bỏ bớt mỡ trong khoảng 1/2 hoặc 2/3 chiều dài của vạt bằng kéo dài tổng thương, phần dự định nối vi phẫu không được làm mỏng, vừa cắt mỡ vừa quan sát tình trạng và màu sắc máu chảy ra từ vạt, nếu thấy máu có màu thẫm thì dừng lại ngay.
• Vùng cho vạt được bóc tách rộng hai mép vết thương rồi khâu đóng trực tiếp bằng các mối chỉ rời, nếu căng quá không khâu kín được thì khép bớt hai mép vết thương, còn lại phần khuyết hổng được ghép da rời tự do.

2.4. Khâu nối mạch và che phủ tổn khuyết bằng vạt

• Đặt vạt da lên vùng tổn khuyết, khâu cố định tạm thời vạt da.
• Nối các động mạch và tĩnh mạch cho và nhận dưới kính hiển vi phẫu thuật theo kiểu nối tận –tận, kiểm tra kỹ lưỡng sự lưu thông dòng máu sau khi nối, dùng thuốc chống đông máu rải rác trong lòng mạch trong suốt thời kỳ chuẩn bị mạch và nối mạch (Heparin liều 10UI/ml Nacl 9‰).
• Khâu cố định vạt.
• Đặt dẫn lưu hút liên tục.
• Đặt gạc, băng kín nhẹ vết thương.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1. Toàn thân

• Theo dõi các biến chứng của gây mê (nếu có): suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy…
• Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
• Đảm bảo nuôi dưỡng, chống nhiễm khuẩn tốt

2. Tại chỗ

- Chảy máu, tụ máu dưới vạt da: kiểm tra tuần hoàn vạt, màu sắc vạt, phù nề tại chỗ, kiểm tra dẫn lưu. Nếu thấy vạt phù nề căng, chảy máu nhiều phải mở ra kiểm tra và cầm máu ngay.

- Nhiễm khuẩn, hoại tử một phần vạt da: lấy bỏ hoại tử, ghép da bổ xung

- Đánh giá kết quả: tiến hành đánh giá kết quả phẫu thuật tại thời điểm: trong vòng 3 tháng (kết quả sớm), sau mổ 3 tháng (kết quả xa).

+ Cơ sở đánh giá kết quả:

• Tình trạng sống của vạt và tình trạng liền nơi lấy vạt. Sự liền sẹo vết mổ.
• Khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vùng được tái tạo.

+ Kết quả gần:

• Tốt: Vạt sống hoàn toàn, tính chất vạt tốt, vết mổ liền sẹo tốt, không viêm dò, cắt chỉ sau 7-10 ngày, không phải can thiệp phẫu thuật gì khác, chức năng vận động và thẩm mỹ đạt kết quả tốt.
• Vừa: Vạt thiểu dưỡng, xuất hiện phỏng nước trên bề mặt hoặc hoại tử một phần vạt, có hoặc không phải ghép da bổ xung. Hoặc vạt bị hoại tử lớp da nhưng còn lớp cân, lúc này vạt có dạng cân mỡ, phải ghép da lên lớp cân của vạt, vết mổ bị nhiễm khuẩn gây toác. Vận động vùng mổ có cải thiện nhưng còn khó khăn.
• Xấu: Hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại hoại tử toàn bộ vạt, không che phủ được các thành phần sâu dưới da, phải cắt bỏ và thay thế bằng phương pháp điều trị khác để làm liền vết thương.

+ Kết quả xa :

• Tốt: Vạt mềm mại, mỏng, di động tốt, màu sắc hoà đồng với da lành, sẹo quanh vạt nhỏ. Đạt yêu cầu tốt cả về chức năng và thẩm mỹ vùng mổ.
• Vừa: Vạt còn dầy, cứng. Sẹo quanh vạt dầy, phì đại. Chức năng vận động vùng mổ còn hạn chế do sẹo quanh vạt dầy. Hạn chế thẩm mỹ.
• Xấu: Vạt xơ cứng, hầu như không di động, màu sắc vạt thâm đen, sẹo quanh vạt lồi hay phì đại dầy cộm, không cải thiện chức năng vận động và thẩm mỹ vùng mổ.