Phẫu thuật ghép da dày tự thân kiểu Wolf- Krause dưới 1% diện tích cơ thể ở trẻ em để điều trị bỏng sâu - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

• Phẫu thuật ghép da dày toàn lớp tự thân kiểu Wolf- Krause (WK) thường áp dụng trong phẫu thuật tạo hình, điều trị di chứng sẹo bỏng. Trong bỏng mới, phẫu thuật này hay áp dụng với những người bệnh bỏng sâu nhưng diện tích không rộng, đặc biệt khi gặp hoại tử khô (hay gặp trong bỏng acid). Mảnh da ghép trong phẫu thuật WK để bám sống đòi hỏi điều kiện nuôi dưỡng tốt (cao hơn nhiều so với ghép da mảnh mỏng) nhưng giá trị thẩm mỹ cao. Thường áp dụng với nền ghép sau cắt hoại tử toàn lớp.
• Phẫu thuật ghép da kiểu WK dưới 1% ở trẻ em đòi hỏi toàn trạng người bệnh cho phép, phẫu thuật viên có kinh nghiệm và bảo đảm gây mê hồi sức tốt

II. CHỈ ĐỊNH

• Nền tổn thương sau cắt hoại tử toàn lớp bỏng độ IV, vết bỏng chưa nhiễm khuẩn lan rộng
• Diện tích bỏng nhỏ hoặc vừa phải, ưu tiên những vùng vận động và thẩm mỹ (mặt, cổ, khuỷu, khoeo…)
• Toàn trạng thoát sốc ổn định, cho phép phẫu thuật, các xét nghiệm trong giới hạn sinh lý.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Bỏng nông, bỏng sâu độ V, vết bỏng sâu đã nhiễm khuẩn lan rộng.
• Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
• Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 - 4 bác sỹ
• Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê và 03 điều dưỡng (1 phụ mê, 1 vô trùng, 1 hữu trùng)

2. Phương tiện

• Bộ dụng cụ phẫu thuật đại phẫu bỏng
• Dao cắt và đốt điện

3. Người bệnh

• Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
• Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn.
• Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen...) đêm trước mổ.
• Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Thường lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt trong đùi.
• Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp…) trước mổ.
• Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại I thông thường.

2. Vô cảm: gây mê hoặc tê khu vực phẫu thuật.

3. Kỹ thuật

* Thì 1: Cắt bỏ hoại tử bỏng sâu toàn bộ

• Các bước tiến hành và kỹ thuật giống như kỹ thuật cắt bỏ hoại tử toàn bộ, dưới 3% diện tích cơ thể.
• Sau khi hoàn thành thì 1, cần cầm máu nền ghép tốt, rửa sạch lại bằng dung dịch PVP 3% , nước muối 0,9%, thấm khô và che phủ kín nền ghép bằng gạc ẩm.

* Thì 2: Ghép da dày toàn lớp tự thân:

- Các bước tiến hành và kỹ thuật giống như kỹ thuật ghép da dày toàn lớp tự thân (ghép da theo kiểu WK). Cụ thể:

- Lấy da:

• Dùng xanh Methylen đo và vẽ da tương ứng diện tích khuyết da.Thường lấy da dọc theo các nếp gấp của da.
• Dùng dao mổ thường rạch da theo thiết kế tới lớp cân nông. Dùng kéo bóc tách lấy miếng da dày toàn lớp ra khỏi vùng cho da.
• Bóc tách giảm căng, cầm máu Kỹ bằng đốt điện.

- Khâu chỗ cho da bằng hai lớp chỉ: chỉ tự tiêu khâu dưới da và chỉ nylon khâu ngoài da. Sát trùng, đặt gạc vaselin, gạc khô băng ép.

- Chuẩn bị mảnh ghép: dùng kéo cắt bỏ hết tổ chức mỡ dưới da của mảnh da ghép. Ngâm rửa mảnh ghép bằng nước muối sinh lý.

- Ghép da:

• Đặt mảnh da lên nền ghép, nhẹ nhàng dàn trải mảnh da ghép trên nền ghép sao cho mảnh ghép tiếp súc hoàn toàn với nền ghép.
• Khâu cố định mảnh ghép và mép da mũi rời chỉ nylon.
• Đặt gạc kháng sinh, gạc vaselin, gạc khô băng ép nhẹ vùng ghép da.

- Thay băng kỳ đầu: sau mổ 7 ngày. Sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

1. Toàn thân

• Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
• Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
• Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.

2. Tại chỗ

• Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu.
• Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
• Nhiễm khuẩn tại chỗ: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân.
• Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.
• Hoại tử một phần hoặc toàn bộ da ghép: cắt bỏ da hoại tử, ghép da mảnh trung bình bổ xung