Ghép da tự thân phối hợp kiểu hai lớp (sandwich) trên 10% diện tích cơ thể ở người lớn - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

• Ghép da tự thân phối hợp kiểu hai lớp (gọi tắt là ghép da kiểu sandwich) là ghép da: lớp dưới ghép da tự thân kiểu mắt lưới hoặc kiểu tem thư hoặc dạng siêu nhỏ để tăng khả năng che phủ của các mảnh da ghép tự thân; lớp trên phủ bằng da đồng loại hoặc da dị loại (dạng mắt lưới hoặc mảnh lớn) nhằm tăng khả năng che phủ và bảo vệ da tự thân phía dưới, nâng cao khả năng điều trị và bám sống của da tự thân. Mảnh da ghép tự thân có độ dày trung bình là 0,15- 0,2 mm với người trưởng thành (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì).Các mảnh da ghép tự thân này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
• Mảnh da ghép đồng loại hoặc dị loại che phủ da ghép tự thân sau một thời gian bám dính sẽ bị thải loại bởi phản ứng miễn dịch, phía dưới nền ghép cơ bản đã được che phủ bằng da tự thân, biểu mô hóa hoàn toàn các khoảng trống giữa các khe mắt lưới hoặc tem thư ban đầu.
• Phẫu thuật ghép da kiểu sandwich che phủ diện tích ≥ 10% là phẫu thuật lớn, trên người bệnh bỏng nặng, có nguy cơ mất máu, nhiễm khuẩn, … Do vậy đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, gây mê hồi sức, theo dõi sau mổ chặt chẽ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:

- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:

• Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
• Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/gam mô hạt).

- Chỉ nên áp dụng cho các vùng khuyết tổn ít có liên quan tới chức năng vận động và thẩm mỹ.

- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh bỏng sâu diện tích lớn, còn rất ít diện tích da lành để lấy da.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
• Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
• Chống chỉ định tương đối: Các nền ghép là vùng liên quan tới vận động (vùng khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng da hở…).

IV. CHUẨN BỊ

Chuẩn bị cho phẫu thuật loại I, bao gồm:

1. Người thực hiện

• Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 - 4 bác sỹ
• Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 y tá phụ mê, 1 y tá vô trùng và 1 hữu trùng.

2. Phương tiện

• Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao mổ và lưỡi dao lagrot, dao điện lấy da (nếu có), dao khía da mắt lưới.

3. Người bệnh

• Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
• Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn.
• Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
• Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
• Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp…) trước mổ.
• Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Gây mê.

2. Thực hiện kỹ thuật

- Thì 1: lấy da và xử trí mảnh da mỏng:

+ Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 700. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.

+ Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).

+ Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.

+ Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,15- 0,2 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay).

+ Diện tích lấy da được xác định tùy theo diện tích che phủ (trên 10% diện tích cơ thể).

+ Ngâm mảnh da vào dung dịch natri clorid 0,9%, có thể pha kháng sinh.

+ Xử trí mảnh da:

• Nếu da tự thân phía dưới dạng siêu nhỏ thì dùng thiết bị chuyên dụng để tạo ra các mảnh da kích thước 0,1 x0,1 cm hoặc 0,5 x 0,5 cm hoặc 1 x 1 cm tùy theo, đều nhau nằm trên một tấm giá đỡ gấp theo kiểu xếp quạt.
• Nếu da tự thân phía dưới dạng mắt lưới thì dùng dụng cụ khía mắt lưới tỷ lệ 1/1,5; 1/2 hoặc 1/3 hoặc 1/4 để tạo các mảnh da dạng mắt lưới.
• Nếu ghép da tự thân kiểu tem thư: cắt nhỏ mảnh da thành những mảnh có kích thước tem thư như 1x 1cm, 1x2 cm, 2x 2 cm

+ Xử trí vùng lấy da:

• Thấm khô vùng lấy da. Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
• Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.

- Thì 2: Xử trí nền ghép

• Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch betadin 3% và nước muối sinh lý.
• Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.

- Thì 3: xử trí mảnh da đồng loại hoặc dị loại

• Mảnh da đồng loại hoặc dị loại
• Để da đồng loại hoặc dị loại dưới dạng mảnh lớn có khía lỗ thoát dịch hoặc được khía mắt lưới tỷ lệ ½ hoặc 1/3 hoặc ¼. Ngâm trong dung dịch natri clorid 0,9%.

- Thì 4: ghép da

• Tiến hành ghép da tự thân lớp dưới giống như ghép da kiểu mảnh lưới, mảnh siêu nhỏ hay kiểu tem thư (có quy trình riêng cho mỗi loại ghép da)
• Phủ tiếp lên phía trên một lớp da đồng loại, dị loại đã tạo mắt lưới hoặc khía lỗ thoát dịch.
• Đắp gạc tẩm dung dịch kháng khuẩn như dung dịch berberin, dung dịch PVP3% hoặc dung dịch kháng sinh penicilin lên vùng ghép
• Dùng một lớp gạc lưới tẩm vaselin để cố định các mảnh da ghép sau đó dùng thêm một lớp gạc vaselin thông thường. Sau đó đặt 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
• Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.

VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Toàn thân

• Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
• Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
• Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.

2. Tại chỗ

• Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
• Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
• Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
• Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.
• Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.