Thay băng sau phẫu thuật ghép da điều trị bỏng sâu - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM 

- Thay băng sau phẫu thuật ghép da điều trị bỏng sâu được tiến hành sau phẫu  thuật ghép da mỏng, ghép da trung bình nhằm mục đích: 

• Làm sạch vùng ghép da để hỗ trợ cho mảnh da ghép bám sống.  - Kiểm tra tình trạng mảnh da ghép, lấy bỏ máu tụ, điều chỉnh di lệch nếu có. 
• Bổ sung thuốc kháng khuẩn và giữ ẩm tại chỗ để hỗ trợ cho mảnh da ghép  bám sống. 

- Tùy theo tính chất vùng ghép da mà chỉ định thay băng lần đầu tiên sau phẫu  thuật ghép da 24 giờ hay lâu hơn, tuy nhiên không nên để quá 72 giờ từ khi ghép  da. Sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày.  

II. CHỈ ĐỊNH 

Sau phẫu thuật ghép da mỏng hoặc ghép da trung bình. 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Người bệnh đang trong tình trạng bệnh lý nặng không cho phép thay băng  (như sốc, trụy tim mạch...). 

IV. CHUẨN BỊ 

1. Người thực hiện 

Phẫu thuật viên (tốt nhất là bác sỹ trực tiếp phẫu thuật cho người bệnh), bác  sĩ chuyên khoa chấn thương, tạo hình, bỏng được đào tạo về ghép da. Hai điều  dưỡng (1 vô trùng, 1 hữu trùng).  

2. Phương tiện 

2.1. Dụng cụ 

Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:  - Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn. 

• Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn  những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim... 
• Xô đựng đồ bẩn. 

2.2. Thuốc thay băng bỏng 

- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng có thể sử dụng: Dung dịch  Natri clorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch povidone iodine (PVP) 10%,  acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…  

- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ: 

• Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc  chứa bạc kích thước nano, thuốc acid boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài...  
• Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream  Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố  tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline;  thuốc chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm... 
• Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch  adrenalin... 

- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn;  da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật  liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các  băng vết thương vật liệu hydrocoloid… 

3. Người bệnh 

• Giải thích động viên người bệnh 
• Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê. 
• Thử phản ứng thuốc (nếu cần) 
• Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…  

4. Địa điểm thay băng 

Buồng thay băng hoặc buồng bệnh có đủ các trang bị: nguồn cung cấp oxy;  máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết  khác. Tốt nhất tiến hành tại buồng thay băng (bảo đảm công tác vô khuẩn). 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

1. Vô cảm 

• Sử dụng thuốc giảm đau toàn thân hoặc gây mê (theo quy trình riêng) tùy  theo từng đối tượng người bệnh và diện tích vùng thay băng. 
• Có thể sử dụng các thuốc sau: Seduxen, hypnovel, promedol, dolargan,  ketamin, diprivan… 

2. Kỹ thuật thay băng vùng ghép da 

- Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: Nhân viên kíp thay băng rửa  tay vô trùng; mặc quần áo mũ, khẩu trang vô trùng; đi găng vô trùng. Dụng cụ thay  băng vô khuẩn, mỗi người bệnh phải dùng riêng để tránh lây chéo. 

- Bác sĩ điều trị: trực tiếp và chỉ đạo công tác thay băng để đánh giá vết  thương, chỉ định các thuốc dùng tại chỗ vết bỏng và xử TRÍ vết thương bỏng cùng  với kíp thay băng.  Bác sỹ và 1 điều dưỡng vô trùng sẽ thực hiện các kỹ thuật vô trùng còn 1  điều dưỡng hữu trùng sẽ giúp ngoài, chủ động theo dõi tình trạng người bệnh trong  quá trình thay băng. 

- Điều dưỡng hữu trùng đưa người bệnh lên buồng thay băng đầu tiên. Cắt  bỏ băng cũ vùng ghép da và lấy da. Bóc bỏ một số lớp gạc lớp ngoài 

- Bác sỹ và điều dưỡng vô trùng bóc bỏ các lớp gạc phía trong kiểu lợp ngói  theo thứ tự, theo chiều song song với mặt da và lớp gạc tẩm vaselin.  

- Trong trường hợp quan sát qua lớp gạc trong cùng thấy mảnh da hồng, bám  tốt trên nền ghép, sạch, ít dịch mủ ứ đọng thì giữ nguyên lớp gạc trong cùng. Ép sạch dịch ứ đọng, ép không khí, máu tụ qua lớp gạc. Tẩm thuốc kháng  sinh hay dung dịch PVP 3% lên vùng ghép da.  

- Nếu nhìn thấy vùng ghép da tiết dịch nhiều, có máu tụ phía dưới hay bị di  lệch vị trí thì cần bóc gỡ lớp gạc trong cùng để xử trí.  

• Thấm ướt lớp gạc trong cùng bằng nước muối sinh lý cho đỡ dính. 
• Dùng nỉa không mấu để bóc lớp gạc trong cùng. Chú ý động tác bóc gỡ phải  nhẹ nhàng, một nỉa cặp mép gạc gỡ nhẹ sát mặt da một nỉa cặp tăm bông ép nhẹ  lên mảnh da để tránh bong hay di lệch khi gỡ.  
• Rửa sạch vùng ghép da, ép sạch dịch, mủ ứ đọng, ép lấy máu tụ hoặc không  khí đọng phía dưới 
• Dàn lại những mảnh da bị xô lệch, đặc biệt ở mép mảnh da (nếu có) Thấm khô vùng ghép da 
• Đắp gạc thuốc tẩm dịch sát khuẩn như dung dịch kháng sinh, dung dịch PVP 3%, dung dịch berberin... ở lớp trong cùng.  

- Sau đó, tiếp tục phủ một lớp gạc tẩm vaselin hoặc gạc lưới vaselin để  chống dính và giữ ẩm. 

- Đắp lớp gạc khô bên ngoài (độ dày tùy theo tình trạng dịch tiết, mủ vết  thương). Các lớp gạc xếp lên nhau như “mái ngói”, lớp sau chờm lên lớp gạc trước  độ 1-3 cm. 

- Băng ép vừa phải 

3. Thay băng vùng lấy da ghép (theo quy trình riêng). 

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 

1. Chăm sóc  

Người bệnh sau thay băng được đưa về buồng theo dõi tới khi tỉnh. Vùng ghép da và lấy da để thông thoáng, không bị tỳ đè 

2. Toàn thân 

• Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt  nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng  ổn định cho phép mới thay băng tiếp. 
• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau toàn thân hoặc theo dõi chung  sau gây mê để xử trí kịp thời như tình trạng ngừng thở ngừng tim, nôn…
• Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp  tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…  

3. Tại chỗ 

- Tụt băng gạc để lộ vết thương: tiến hành băng bó bổ xung. 

- Tình trạng băng quá chặt gây phù nề, chèn ép vùng tổn thương sau phẫu  thuật: hay gặp ngay sau phẫu thuật ghép da: nới băng. 

- Chảy máu: Thay băng lại vùng chảy máu, đắp nước muối ấm, băng ép hoặc  khâu cầm máu nếu cần, lấy sạch máu cục, đắp lại gạc thuốc, gạc vaseline và gạc  khô, băng ép. 

- Nhiễm khuẩn mảnh da ghép, biẻu hiện: mảnh da ghép bám kém, màu nâu đen,  phía dưới mảnh da ghép có nhiều dịch mủ. Xử trí: 

• Dùng gạc ép sạch mủ dịch đọng, đắp gạc thuốc kháng sinh, gạc mỡ, băng ép. Thay băng hàng ngày. 
• Nếu mảnh da ghép đã hoại tử: lấy bỏ sạch mảnh da, ghép bổ sung khi mô hạt  đẹp. 

- Máu tụ dưới mảnh da ghép: dùng gạc ép sạch máu đọng, dùng nỉa lấy bỏ  nhẹ nhàng. 

- Bong các miếng da ghép trong quá trình thay băng:  

• Lấy lại mảnh da, ngâm rửa sạch trong dung dịch NaCl 0,9% có penicillin  hoặc dung dịch berberin 1%. 
• Ghép lại mảnh da lên mô hạt sau khi đã làm sạch nền ghép.  
• Đắp gạc kháng sinh, gạc vaselin, gạc vô khuẩn, băng ép. 

B. Vùng lấy da: theo quy trình riêng