Điều trị thiếu máu bằng Erythropoietin ở bệnh thận mạn - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG:

Thiếu máu là một trong các biến chứng thường gặp ở người bệnh suy thận mạn. Khi suy thận càng nặng thì tình trạng thiếu máu càng trầm trọng do thận giảm sản xuất Erythopoietin. Đây là chất cần thiết trong quá trình biệt hoá hồng cầu tại tuỷ xương. Thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn dẫn đến gia tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong. Điều trị thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn là một trong những mục tiêu quan trọng trong điều trị bảo tồn và điều trị thay thế. Tất cả các người bệnh bị thiếu máu mạn tính có liên quan đến bệnh thận mạn tính đều được xem xét chỉ định điều trị, tuỳ vào mức độ thiếu máu.

2. NGUYÊN NHÂN

Ở người bệnh suy thận mạn thiếu hụt Erythropoietin là nguyên nhân chính gây nên tình trạng thiếu máu, tuy nhiên một số nguyên nhân khác có thể thúc đẩy tình trạng thiếu máu nặng hơn như: thiếu sắt, suy dinh dưỡng, mất máu mạn tính trong thận nhân tạo chu kỳ, bệnh đường tiêu hóa mạn tính, tình trạng viêm mạn tính...

3. CHẨN ĐOÁN:

3.1. Chẩn đoán xác định:

Dựa vào nồng độ Hemoglobin để chẩn đoán xác định thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn:

Ở người trưởng thành:

•  Thiếu máu ở giới nữ khi Hb < 11,5 g/dl
•  Thiếu máu ở giới nam khi Hb < 13,5 g/dl

2.1.1. Triệu chứng lâm sàng:

•  Triệu chứng thiếu máu: Mệt mỏi, da xanh niêm mạc nhợt, mất ngủ, nhịp tim nhanh, suy tim, suy giảm nhận thức, suy giảm chất lượng cuộc sống...
•  Triệu chứng suy thận: Mệt mỏi, phù, tiểu ít, tăng huyết áp, các dấu hiệu của hội chứng ure máu cao( chán ăn, nôn, buồn nôn...).

2.1.2. Cận lâm sàng:

* Công thức máu: thiếu máu khi có Hb giảm dưới 95% của người bình thường cùng giới, cùng độ tuổi:

•  Hb<115g/L với phụ nữ trưởng thành.
•  Hb<135g/L với nam giới trưởng thành.

* Chức năng thận :

•  Ure, creatinin máu tăng
•  Mức lọc cầu thận giảm,
• -Điện giải đồ máu có thay đổi (Kali thường cao, canxi có thể giảm hoặc tăng tuỳ theo giai đoạn bệnh...)

* Xét nghiệm nước tiểu:

•  Có protein niệu,
•  Có hồng cầu niệu
•  Có thể có bạch cầu niệu

* Siêu âm: hình ảnh thận tuỳ thuộc vào loại bệnh lý thận, giai đoạn bệnh thận mạn cụ thể

2.2. Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với tình trạng thiếu máu do các nguyên nhân khác gây ra:

•  Thiếu máu do mất máu: xuất huyết tiêu hóa, ho ra máu, rong kinh, chấn thương...
•  Thiếu máu do tạo máu không đủ: suy tủy xương, leucemia, thiếu nguyên liệu tạo máu...
•  Thiếu máu do tan máu: tan máu tự miễn, tan máu do thuốc, Lupus...

2.3. Nguyên nhân thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn

•  Thiếu hụt Erythropoietin (quan trọng nhất).
•  Do giảm đời sống hồng cầu.
•  Do thiếu hụt các yếu tố tạo máu (sắt, vitamin B12, Acid Folic, protein...)
•  Mất máu trường diễn...

4. ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở NGƯỜI BỆNH SUY THẬN MẠN TÍNH

4.1. Chỉ định điều trị:

Có chỉ định điều trị thiếu máu ở người lớn khi nồng độ Hb <100g/L

4.2. Mục tiêu điều trị:

•  Duy trì Hb 11g/dL - 12g/dL( Hct 33% - 36%) đạt được trong vòng 4 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị bằng EPO (Erythropoietin người tái tổ hợp).
•  Hb mục tiêu trên đây không áp dụng cho liệu pháp truyền máu.

4.3. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn

•  Cần đánh giá tình trạng dự trữ sắt thường xuyên để bổ xung sắt đầy đủ ( đường tĩnh mạch hoặc đường uống) cho đến khi đặt mức Hb mục tiêu. Lưu ý cần ngừng truyền sắt tĩnh mạch 1 tuần trước khi xét nghiệm tình trạng sắt.
•  Đánh giá số lượng hồng cầu lưới
•  Đánh giá tình trạng viêm
•  Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
•  Đánh giá tình trạng lọc máu đầy đủ
•  Đánh giá tình trạng mất máu mạn tính

4.4.Điều trị bằng Erythropoietin (rHuEPO).

4.4.1. Loại EPO:

•  EpoietinAlfa: Eperex, Epogen, Epokin, Epotiv...
•  EpoietinBeta: NeoRecormon, Betapoietin...
•  Darbepoetin alfa: Aranesp
•  Methoxyl polyethylene glycol – epoetin beta : Mircera

4.4.2. Đường dùng:

Đường dùng có thể được lựa chọn tuỳ thuộc vào từng trường hợp cụ thể: tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da.

•  Đối với người bệnh suy thận mạn giai đoạn điều trị bảo tồn: có thể lựa chọn một trong các nhóm thuốc EPO nói trên, nên tiêm dưới da.
•  Đối với người bệnh thận nhân tạo chu kỳ: nên tiêm tĩnh mạch EPO vào các buổi lọc máu. Tuy nhiên tiêm dưới da có thể giảm được liều EPO.
•  Đối với người bệnh lọc màng bụng chu kỳ: EPO nên tiêm dưới da
•  Có thể tiêm 1 lần/ tháng tùy theo đáp ứng điều trị đối với loại EPO thế hệ mới như Micera

4.4.3. Phác đồ điều trị:

Tấn công: với mục tiêu điều trị đạt mức Hb 11 – 12g/dl (KDOQI 2007 và KDIGO 2012 điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn))

Liều tấn công của EPO phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ thiếu máu và nguyên nhân cơ bản của thiếu máu.

•  EPO alfa và beta tiêm dưới da: 20 UI/kg x 3 làn/tuần hoặc 60 UI/kg x 1 lần/ tuần
•  EPO alfa và beta tiêm tĩnh mạch: 40 UI/kg x 3 lần/ tuần hoặc 120 UI/kg x 1 lần/tuần. Trẻ em dưới 5 tuổi liều 300 UI/kg/tuần. 
•  Darbepoietin: 0,45 mcg/kg/tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch

Lưu ý cần kiểm tra Hb thường xuyên 2- 4 tuần/lần:

•  Nếu Hb tăng từ 1- 2 g/dl/tháng là hợp lý.
•  Nếu Hb tăng < 1g/dl/tháng thì cần tăng 25% liều mỗi tuần, hoặc
•  Nếu Hb tăng > 2g/dl/ tháng thì cần giảm 25-50% liều mỗi tuần.

Duy trì: khi đạt được mục tiêu điều trị với Hb 11 – 12g/dl ở người bệnh suy thận mạn

Liều duy trì thường thấp hơn từ trên 30% liều tấn công. Trong giai đoạn duy trì nên kiểm tra Hb mỗi 2 – 3 tháng.

 Không khuyến cáo Hb>13g /dl vì tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch

4.4.4. Một số nguyên nhân gây đáp ứng kém với thuốc EPO.

•  Thiếu sắt.
•  Nhiễm trùng/viêm ( nhiễm trùng, phẫu thuật, AIDS, SLE..).
•  Mất máu mạn tính.
•  Cường cận giáp.
•  Viêm xơ xương, nhiễm độc nhôm.
•  Bệnh bất thường Hb( di truyền: Thalassem ias, bệnh hồng cầu hình liềm..).
•  Thiếu Vitamin B12 hoặc Folate.
•  Đa u tuỷ xương, suy dinh dưỡng, tan máu.....

Nếu những yếu tố trên đã được loại trừ, cần xem xét khả năng bị kháng với EPO (bất sản nguyên hồng cầu).

Trong một số trường hợp đáp ứng kém với điều trị có thể phối hợp thêm với truyền máu.

4.4.5. Tác dụng phụ của EPO.

Có thể gặp một số biểu hiện trên lâm sàng khi điều trị EPO, được coi như tác dụng không mong muốn của thuốc như:

•  Hội chứng giả cúm.
•  Đau đầu
•  Tăng HA.
•  Ngứa
•  Nổi mẩn
•  Huyết khối.
•  Bất sản nguyên hồng cầu...

Cần theo dõi và xử trí kịp thời, tùy thuộc vào mức độ của các biểu hiện trên để xét tiếp tục điều trị hay ngừng điều trị.