Thiếu máu ở bệnh thận mạn - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG:

Thiếu máu ở người bệnh bệnh thận mạn ( bao gồm cả bệnh thận giai đoạn cuối và ghép thận) là một tình trạng liên quan đến chức năng thận suy giảm và nhiều rối loạn khác như huyết học, dạ dày ruột, hocmon...Thiếu máu gặp ở 43% và 57% số người bệnh bệnh thận mạn tương ứng giai đoạn 1-2 và 3-5.

Nồng độ Hemoglobin(Hb) máu phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, chủng tộc, nhiễm trùng, viêm, các tình trạng bệnh tật đồng thời, việc lọc máu đầy đủ, chất lượng nước....

Thiếu máu gây tăng tỷ lệ tử vong, tăng phì đại thất trái và suy tim xung huyết, tăng tốc độ tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối[6]. Kết quả một nghiên cứu cho thấy, nguy cơ tử vong tăng lên 3 lần với mỗi 10g/l Hb giảm đi (trong khoảng 90-130g/l).

2. CƠ CHẾ CỦA THIẾU MÁU Ở NGƯỜI BỆNH BỆNH THẬN MẠN

2.1.Thiếu Erythropoietin( EPO): (Là cơ chế chủ yếu).

Bình thường, nồng độ Erythropoietin(EPO) từ 3-30 mU/ml, tăng lên 100 lần khi Hb giảm xuống. Mối liên quan nghịch này giảm hoặc mất đi khi mức lọc cầu thận <30 -40 ml/p. Một số cơ chế gây ra tình trạng thiếu EPO tương đối :

•  Thích nghi của thận giảm làm giảm tiêu thụ oxy, cải thiện sự oxy hóa ở phần tủy thận ngoài, giảm kích thích sản xuất EPO
•  EPO được trung hòa bởi các receptor EPO hòa tan( tăng sản xuất khi có mặt các chất trung gian
•  EPO bị bất hoạt bởi các proteinase( hoạt động tăng lên trong môi trường ure máu cao) 
•  Thậm chí nếu EPO với một lượng đầy đủ đến được một tủy xương nguyên vẹn, hoạt động của nó vẫn có thể bị suy yếu bởi sự vắng mặt của các yếu tố cho phép( IL-3, calcitriol,..) và sự có mặt của các yếu tố ngăn cản( PTH..).

2.2. Thiếu sắt: Bao gồm thiếu sắt tuyệt đối và tương đối

•  Thiếu sắt tuyệt đối do một số nguyên nhân như mất máu, loạn sản mạch máu ruột, chảy máu do ure máu cao. Người bệnh thận nhân tạo mất sắt trung bình 1-3g/năm.
•  Thiếu sắt tương đối( thiếu sắt chức năng) xảy ra khi cơ thể không thể huy động được đủ sắt từ nguồn dự trữ cung cấp cho quá trình sinh sản hồng cầu.

2.3.Tan máu: Ở người bệnh mắc bệnh thận mạn, tế bào hồng cầu bị tăng phá hủy. Hồng cầu có tính chất nhược sắc, ít sắt, sớm bị vỡ và bị thực bào. Màng tế bào hồng cầu giảm khả năng biến dạng. Tan máu có thể xảy ra trong thận nhân tạo do hiện tượng ly giải cơ học và tiếp xúc với chất gây ô nhiễm nguồn nước ( chloramines, arsenic, kẽm...).

2.4.Thiếu dinh dưỡng: Đây là một trong những yếu tố dễ bị bỏ qua. Các Vitamin nhóm B( đặc biệt B6, B9( acid folic), B12) là các đồng yếu tố thiết yếu trong sinh sản hồng cầu. L-carnitin giảm khi mức lọc cầu thận giảm và bổ sung L-Cartinine có thể chống lại sự chết tế bào. Giảm phosphate máu làm cạn kiệt ATP, giảm sự biến dạng màng tế bào hồng cầu, dẫn tới lão hóa sớm hoặc thậm chí là thiếu máu tan máu cấp.

3.CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán thiếu máu ở người bệnh mắc bệnh thận mạn

•  > 15 tuổi: khi Hb<130g/l ở nam và <120g/l ở nữ
•  12-15 tuổi: khi Hb <120g/l
•  5-12 tuổi: khi Hb<115g/l
•  6 tháng-5 tuổi: <110g/l

Kết quả Hb có thể dao động tới 5g/l trong một mẫu máu[4]. Ở người bệnh thận nhân tạo, nồng độ Hb khác nhau giữa các thời điểm. Mỗi lít siêu lọc làm tăng Hb đến 0,4g/dl. Vì vậy, nên xét nghiệm Hb vào buổi lọc máu giữa tuần, giá trị này thường xấp xỉ với Hb trung bình của cả tuần.

3.2. Tần suất đánh giá thiếu máu ( đo lường nồng độ Hb máu)

- Với người bệnh không thiếu máu

•  Ít nhất hàng năm với CKD giai đoạn 3
•  Ít nhất 2 lần/năm với CKD giai đoạn 4-5
•  Ít nhất mỗi 3 tháng với người bệnh thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng.

- Với người bệnh thiếu máu không điều trị bằng ESA

•  Ít nhất mỗi 3 tháng với người bệnh mắc bệnh thận mạn không do đái tháo đường và người bệnh lọc màng bụng
• Ít nhất hàng tháng với người bệnh thận nhân tạo

3.3. Đánh giá các tình trạng liên quan: Đánh giá sơ bộ bao gồm 

• Tế bào máu ngoại vi
•  Đếm tế bào hồng cầu lưới tuyệt đối
•  Ferritin máu
•  Độ bão hòa transferin(TSAT)
•  Nồng độ vitamin B12 và acid folic

Cần loại trừ thiếu máu do không tái tạo (bất sản) và các rối loạn tủy xương khác. Đo lường nồng độ EPO ít có giá trị và không được khuyến cáo.

Thiếu sắt có thể thực sự tồn tại kể cả khi chưa có thiếu máu. Thông số tốt nhất đánh giá dự trữ sắt là khó xác định. Một số chỉ số như MCH hoặc MCV gợi ý thiếu sắt nhưng không đặc hiệu. Trên lâm sàng, Ferritin máu thường được sử dụng. Bình thường, 1ng/ml ferritin tương ứng với 8 mg sắt dự trữ. Khi có tình trạng viêm mạn tính, Ferritin máu phản ánh không đúng tình trạng Ferritin ở mô. Ferritin máu cũng không quá liên quan đến tình trạng sắt ở tủy xương. Độ bão hòa transferring đại diện cho khả năng sẵn có của sắt cung cấp cho sinh sản hồng cầu nhưng giá trị thường dao động tại các thời điểm khác nhau. Một số chỉ số khác như lượng Hb trong hồng cầu lưới, tỷ lệ hồng cầu nhược sắc, TfR hòa tan( bài tiết bởi các hc trong tủy đang thiếu sắt)...đều không đặc hiệu. Nồng độ hepcidin máu và protoporphyrin hồng cầu được xem là có giá trị, tuy nhiên đo lường chính xác hepcidin máu hiện nay là bất khả thi trên lâm sàng.

4. ĐIỀU TRỊ:.

4.1. ESAs(Erythropoiesis Stimulating Agents): vẫn là yếu tố quan trọng nhất( được trình bày ở một bài riêng, bài này chỉ đề cập đến một vài điểm chính)

4.1.1. Thời điểm:

Nên bắt đầu dùng ESAs cho người bệnh CKD có mức Hb 90-100g/l. Trước khi dùng, nên chẩn đoán và điều trị các nguyên nhân có thể gây thiếu máu khác, cân nhắc lợi ích và tác hại của thuốc đối với từng người bệnh cụ thể.

4.1.2. Mục tiêu: Nồng độ Hb mục tiêu là 115g/l. Ngừng liệu pháp ESAs nếu Hb>130g/l.

4.1.2. Liều:

- Liều khởi đầu: dựa vào Hb, cân nặng và tình trạng lâm sàng của người bệnh.

•  Với Epoetin alfa hoặc Epoetin beta là 20-50UI/kg x 3 lần mỗi tuần.
•  Với Darbeopetin-alfa là 0,45mg/kg x 1lần mỗi tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch, hoặc 0,75mg/kg x 1lần mỗi 2 tuần tiêm dưới da.
•  Với CERA là 0,6mg/kg x1 lần mỗi 2 tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch, hoặc 1,2mg/kg x1lần mỗi 4 tuần tiêm dưới da.

- Việc điều chỉnh liều nên dựa vào nồng độ Hb và sự thay đổi của nó, liều ESAs hiện dùng và tình trạng lâm sàng của người bệnh.

4.1.3 Đường dùng:

•  Với người bệnh thận nhân tạo, nên tiêm ESAs dưới da hoặc tĩnh mạch
•  Với người bệnh CKD và người bệnh lọc màng bụng, nên tiêm ESAs dưới da.

4.2. Bổ sung sắt:

4.2.1. Lợi ích:

Bổ sung sắt luôn được nhấn mạnh như là một trong những điểm mấu chốt của điều trị thiếu máu ở người bệnh CKD. Hơn nữa, bổ sung sắt có thể có những lợi ích ngoài khía cạnh huyết học, bao gồm cải thiện các chức năng nhận thức, miễn dịch, điều nhiệt, thích nghi với luyện tập thể lực.

4.2.2. Các chế phẩm

- Sắt uống: thường đáp ứng hơn kém hơn sắt tĩnh mạch. Tuy vậy, do giá thành thấp và dễ sử dụng, sắt uống vẫn được sử dụng trước sắt tĩnh mạch. Đáp ứng kém được cho là :

•   Mất một lượng sắt qua thận nhân tạo trong khi sắt hấp thu qua ruột không kịp bù
•   Sự kết hợp tối đa của sắt và tế bào hồng cầu xảy ra muộn( 33 ngày so với 8,6 ngày nếu tiêm tĩnh mạch)
•   Nồng độ hepcidin ( tăng lên trong suy thận) cao gây ức chế hấp thu sắt uống từ tá tràng.

-Sắt tĩnh mạch: Nhiều dạng sắt tĩnh mạch sẵn có trên thị trường. Sắt dextrans có 2 loại cấu tạo: phân tử lượng cao( ít sử dụng do liên quan đến các phản ứng phản vệ) và phân tử lượng thấp. Sắt sucrose được dùng với liều ≤200-300 mg trong 2 giờ, liều 400-500 mg có thể gây hạ HA và co thắt động mạch vành . Sắt gluconate được dùng với liều 125-250 mg trong 1-4 giờ, liều cao hơn cũng thường gây hạ HA. Có nhiều lo ngại khi sử dụng sắt tĩnh mạch, bất kể chế phẩm nào. Nguy cơ của quá tải sắt khi tổng lượng sắt trong cơ thể >5g( vượt quá khả năng của hệ liên võng nội mô), ít gặp khi Ferritin máu <2000 ng/ml.

-Những thuốc sắt mới hoặc đang thực nghiệm:

•  Sắt uống: Các loại sắt heme được hấp thu qua dạ dày ruột hiệu quả 10 lần hơn sắt không heme.
•  Sắt tĩnh mạch: Ferurnoxytol( Feraheme), không có chứa sắt tự do, có thể dùng liều 510 mg trong 17 giây mà không tác dụng nặng nề nào. Sắt carboxymaltose (Ferinject), chứa một chút sắt tự do và có thể dùng liều 1g trong 15 phút. Sắt Isomaltoside 1000 mg ( Monofer), là dạng sắt tĩnh mạch mới nhất, tương đối tinh khiết và có nhiều ưu điểm vượt trội.

4.2.3. Phác đồ bổ sung sắt

- Nên cân nhắc lợi ích và những nguy cơ tiềm tàng( sốc phản vệ, các phản ứng dị cấp tính hoặc các nguy cơ lâu dài chưa được biết) trước khi kê toa.

- Người bệnh thiếu máu chưa sử dụng ESAs hoặc sắt, có thể dùng sắt tĩnh mạch( hoặc ở người bệnh mắc bệnh thận mạn không do đái tháo đường, có thể dùng sắt uống trong 1-3 tháng) nếu:

•  Nồng độ Hemoglobin tăng lên mà không cần phải bắt đầu sử dụng ESA và
•  TSAT ≤30% và ferrtin≤500 ng/ml

- Với người bệnh đang dùng ESAs không kèm bổ sung sắt, có thể dùng sắt tĩnh mạch (hoặc ở người bệnh mắc bệnh thận mạn không do đái tháo đường, có thể dùng sắt uống trong 1-3 tháng) nếu:

•  Nồng độ Hemoglobin tăng lên hoặc giảm được liều ESA và
•  TSAT ≤30% và ferritin≤500ng/ml

- Lựa chọn đường dùng dựa trên mức độ thiếu sắt, sự sẵn có một đường vào tĩnh mạch, đáp ứng với sắt uống trước đó, tác dụng phụ với sắt uống hoặc sắt tĩnh mạch trước đó, giá cả, sự chấp thuận của người bệnh.

- Hướng dẫn đường dùng sắt tiếp theo dựa trên đáp ứng cải thiện nồng độ Hb với liệu pháp bổ sung sắt gần đây, cũng như tình trạng mất máu tiếp diễn, các xét nghiệm đánh giá dự trữ sắt( TSAT, Ferritin), nồng độ Hb, đáp ứng với ESA và liều ESA, diễn biến của mỗi thông số và tình trạng lâm sàng của người bệnh.

- Với người bệnh trẻ em có thiếu máu nhưng hiện tại không sử dụng ESA hoặc bổ sung sắt, có thể dùng sắt uống( hoặc sắt tĩnh mạch ở người bệnh thận nhân tạo) khi TSAT≤20% và Ferritin ≤ 100ng/ml(≤100μg/l)

- Với người bệnh trẻ em đang điều trị bằng ESA nhưng không bổ sung sắt, có thể dùng sắt uống( hoặc sắt tĩnh mạch cho người bệnh thận nhân tạo) để duy trì TSAT>20% và Ferritin >100ng/ml (>100μg/l).

4.2.4. Đánh giá tình trạng sắt

•  Đánh giá tình trạng sắt( TSAT và Ferritin) ít nhất 3 tháng trong quá trình điều trị bằng ESA, trước khi quyết định bắt đầu hoặc tiếp tục liệu pháp.
•  Xét nghiệm tình trạng sắt( TSAT và Ferritin) thường xuyên hơn khi bắt đầu điều trị hoặc khi tăng liều ESA, khi có mất máu, khi theo dõi đáp ứng sau một đợt truyền sắt tĩnh mạch, và trong các hoàn cảnh khác khi có giảm dự trữ sắt.

4.2.5. Các cảnh báo khi bổ sung sắt

•  Khi truyền sắt, nên theo dõi người bệnh 60 phút sau khi bắt đầu và nên chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện hồi sức( bao gồm thuốc) cũng như đội ngũ y tế được đào tạo để xử trí các trường hợp phản ứng nghiêm trọng.
•  Tránh sử dụng sắt tĩnh mạch ở người bệnh đang có nhiễm trùng toàn thân.

4.3.Truyền khối hồng cầu

- Nên tránh truyền khối hồng cầu nếu có thể, để tối thiểu hóa những nguy cơ liên quan đến liệu pháp này.

- Ở người bệnh chờ ghép thận, đặc biệt nên tránh truyền khối hồng cầu để tối thiểu hóa nguy cơ mẫn cảm thận ghép.

- Tuy nhiên, truyền khối hồng cầu vẫn là cần thiết nếu:

•  Liệu pháp ESAs không hiệu quả( ví dụ bệnh Hemoglobin, suy tủy xương, kháng ESAs).
•  Nguy cơ của liệu pháp ESAs có thể lớn hơn lợi ích của nó( ung thư trước đó hoặc hiện tại, đột quỵ trước đó)

- Quyết định truyền khối hồng cầu khi không có mất máu cấp không nên dựa trên bất cứ ngưỡng Hemoglobin tùy ý nào, mà nên dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng thiếu máu.

- Truyền khối hồng cầu cấp: Trong các tình huống cấp cứu, nên truyền khối hồng cầu khi lợi ích của nó nhiều hơn nguy cơ, bao gồm:

•  Cần điều trị thiếu máu nhanh chóng để ổn định tình trạng người bệnh(ví dụ chảy máu, bệnh động mạch vành không ổn định)
•  Cần điều trị thiếu máu nhanh chóng trước phẫu thuật

5. KẾT LUẬN

Thiếu máu thường gặp ở người bệnh CKD và gây tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Nguyên nhân là kết quả sự giao thoa các tình trạng sinh học- bệnh lý, bao gồm tình trạng thiếu sắt và thiếu EPO tương đối. Việc làm sáng tỏ hơn nữa nguyên nhân cũng như các đặc điểm chẩn đoán vẫn còn nhiều thách thức. Trong kỷ nguyên y học hiện đại, điều trị thiếu máu ở người bệnh mắc bệnh thận mạn đã tiến triển từ giai đoạn sơ khai( chủ yếu liên quan đến truyền máu), cho đến giai đoạn tiến bộ hiện nay( bao gồm điều trị bằng ESAs và bổ sung sắt), và tiếp tục phát triển với nỗ lực phát hiện những cơ chế và thuốc điều trị mới.