Dị ứng thức ăn - Bộ y tế 2014

1. ĐẠI CƯƠNG 

• Phản ứng bất lợi do thức ăn được đĩnh nghĩa là tất cả các phản ứng  xảy ra sau ăn. 
• Dị ứng thức ăn được định nghĩa là các phản ứng xảy ra sau ăn do đáp  ứng bất thường của hệ miễn dịch với thành phần của thức ăn, có thể thông qua  IgE, không IgE hoặc phối hợp cả hai. 
• Tình trạng không dung nạp thức ăn là các phản ứng xảy ra sau ăn  không thông qua cơ chế miễn dịch. 

2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 

a. Lâm sàng 

- Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thức ăn rất đa dạng và phức tạp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, loại thức ăn, cơ chế bệnh sinh.  

- Biểu hiện lâm sàng các phản ứng dị ứng thức ăn nhanh loại I, qua  trung gian IgE. Phản ứng dị ứng thức ăn trung gian IgE thường khởi phát nhanh,  từ một vài phút tới 2 giờ sau ăn, một số trường hợp phản ứng có thể muộn hơn  khoảng 4-6 giờ. Các biểu hiện lâm sàng hay gặp như mày đay, phù mạch,  VMDƯ, SPV. 

• Mày đay và phù mạch: Mày đay cấp và phù mạch là hai biểu hiện lâm  sàng trên da hay gặp nhất của dị ứng thức ăn, thường xuất hiện sau ăn một vài  phút tới 1 giờ. Mày đay mạn do thức ăn rất hiếm gặp. 
• Viêm mũi/ VKM dị ứng: triệu chứng VKM, viêm mũi thường xuất  hiện kèm theo các triệu chứng toàn thân, ít xảy ra đơn độc. Bệnh nhân thường  có ngạt mũi, ngứa mũi, chảy nước mũi, ho, thay đổi giọng nói, đôi khi có cả  tiếng rít khi thở, đỏ mắt, ngứa mắt, chảy nước mắt, một vài phút tới 1 giờ sau ăn.  Một số công nhân làm việc tại xưởng sản xuất thức ăn sẽ xuất hiện bệnh nghề  nghiệp như VMDƯ, HPQ. 
• Biểu hiện tại đường tiêu hóa: các triệu chứng lâm sàng dạ dày ruột do  dị ứng thức ăn thông qua IgE bao gồm buồn nôn, nôn, đau bụng, thường xuất  hiện sau một vài phút tới 2 giờ sau ăn, tuy nhiên triệu chứng của đường tiêu hóa  thấp như tiêu chảy thường xuất hiện muộn hơn từ 2 đến 6 giờ.
• SPV do thức ăn: chiếm tới 50% các trường hợp SPV tại phòng cấp  cứu, thường gặp do lạc, các loại đậu, thủy hải sản. SPV do thức ăn có thể xuất  hiện hai pha với các biểu hiện như tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, mày đay, ban  đỏ, phù Quincke, khó thở..., có thể gây tử vong nếu không được phát hiện và  điều trị kịp thời. 
• SPV do thức ăn sau hoạt động thể lực: gặp nhiều ở người trưởng thành,  phần lớn liên quan tới một hoặc hai loại thức ăn cụ thể như bột mỳ, hải sản.  Người bệnh sẽ xuất hiện triệu chứng sốc nếu hoạt động thể lực sau ăn 15-30  phút, nhưng sẽ không có triệu chứng nếu không có hoạt động thể lực.  
• Hội chứng miệng dị ứng do thức ăn: gặp ở 40 % người bệnh VMDƯ do phấn hoa, nguyên nhân được cho là do các protein bị cắt đứt do nhiệt trong  quá trình nấu chín thức ăn và có phản ứng chéo với các dị nguyên phấn hoa.  Triệu chứng như ngứa trong khoang miệng, sưng môi, sưng lưỡi, cổ họng đau,  ngứa sau ăn thức ăn tươi, hoa quả, rau củ chưa nấu chín… xuất hiện chỉ một vài  phút sau khi ăn. Khoảng 10% người bệnh có triệu chứng toàn thân, trong đó, 1- 2% có SPV. Triệu chứng lâm sàng thường không xuất hiện khi ăn thức ăn được  nấu chín.  
• Viêm da dị ứng: có liên quan mật thiết với dị ứng thức ăn, 40% trẻ em  viêm da dị ứng có mẫn cảm với thức ăn. 
• HPQ: thường gặp ở những người làm việc lâu dài tại các nhà máy sản  xuất thực phẩm.  

- Biểu hiện lâm sàng các phản ứng dị ứng thức ăn không qua trung gian  IgE: thường là các phản ứng dị ứng bán cấp hoặc mạn tính, triệu chứng chủ yếu  biểu hiện tại đường tiêu hóa. 

• Viêm ruột do thức ăn: thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 9 tháng tuổi, nhất là  trong nhóm 1 tuần đến 3 tháng tuổi, với các triệu chứng mạn tính như nôn, tiêu  chảy, phân đen, kém hấp thu sau ăn như sữa bò, đậu nành, ít gặp ở trẻ được nuôi  bằng sữa mẹ. Phần lớn trẻ bị bệnh sẽ dung nạp với thức ăn sau 3 tuổi. 
• Viêm trực tràng do thức ăn: thường gặp ở tháng đầu sau sinh, biểu  hiện chủ yếu là có hồng cầu trong phân, thường gây ra do sữa bò, đậu nành,  hiếm khi do thức ăn khác. 
• Bệnh Celiac: đặc trưng bởi tình trạng ruột non nhạy cảm với gluten có  trong thức ăn do yếu tố di truyền, thường khởi phát muộn từ 10- 40 tuổi, gặp ở  khoảng 0.5-1% dân số. Các loại ngũ cốc như lúa mì, lúa mạch, và lúa mạch đen  chứa nhiều gluten là những nguyên nhân thường gặp nhất. Bệnh biểu hiện chủ  yếu tại đường tiêu hóa như đau bụng, rối loạn tiêu hóa, kém hấp thu, tiêu chảy, nôn, đi ngoài ra máu. Người bệnh cũng có thể bị chậm phát triển về thể chất và  trí tuệ, bất thường vệ hệ răng, xương, viêm khớp, tăng men gan, thiếu sắt...  Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng nhưng không đặc hiệu nên thường khó chẩn đoán. 
• Bệnh phổi nhiễm sắt do thức ăn (hội chứng Heiner): hiếm gặp, biểu  hiện viêm phổi ở trẻ nhỏ tái diễn nhiều lần, giảm sắt huyết thanh, tăng thâm  nhiễm sắt tại phổi. Sữa bò là nguyên nhân hay hặp nhất.  

- Các biểu hiện lâm sàng rối loạn đường tiêu hóa tăng bạch cầu ái toan:  đặc trưng bởi các triệu chứng rối loạn chức năng đường tiêu hóa sau ăn kèm  theo tăng BC ái toan tại đường tiêu hóa trên mô bệnh học. 

• Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan: Bệnh gặp ở trẻ với biểu hiện  nôn, khó nuốt, đau bụng, thất bại khi điều trị bằng các thuốc chống bài tiết acid,  một số người bệnh có bệnh lý dị ứng kèm theo như VDDƯ, VMDƯ. Thức ăn  hay gặp như sữa bò, đậu nành, ngô, lúa mì, và thịt bò. 
• Viêm dạ dày- ruột tăng bạch cầu ái toan: gặp ở mọi lứa tuổi với biểu  hiện nôn, đau bụng, tiêu chảy, kém hấp thu, giảm cân, đa số người bệnh có các  bệnh lý dị ứng kèm theo như VDDƯ, HPQ, VMDƯ. 

2.2. Cận lâm sàng 

- Xét nghiệm cơ bản: Đánh giá toàn trạng và các bệnh lý phối hợp 

- Xét nghiệm đặc hiệu: Xác định nguyên nhân dị ứng thức ăn và mức độ nghiêm trọng của bệnh. 

• Xét nghiệm lẩy da với dị nguyên thức ăn: Đây là phương pháp đơn  giản thường được sử dụng để đánh giá các dị nguyên thức ăn nghi ngờ gây dị  ứng qua trung gian kháng thể IgE, xét nghiệm này rất có giá trị nếu âm tính vì  giá trị xét nghiệm âm tính rất cao trên 95%, tuy nhiên giá trị xét nghiệm dương  tính lại khá thấp khoảng 50%, do đó không thể chẩn đoán xác định khi chỉ dựa  vào xét nghiệm lẩy da dương tính với thức ăn nghi ngờ. 
• Định lượng IgE đặc hiệu với dị nguyên thức ăn: Đây là xét nghiệm  sàng lọc dị ứng thức ăn rất có ý nghĩa trên lâm sàng, tuy nhiên chi phí cao. Cũng  giống như xét nghiệm lẩy da, giá trị xét nghiệm âm tính rất cao, có ý nghĩa  trong việc chẩn đoán loại trừ dị ứng thức ăn, nhưng giá trị chẩn đoán dương tính  lại thấp, độ nhạy của xét nghiệm này thấp hơn xét nghiệm lẩy da. Nồng độ IgE  đặc hiệu có tương quan với mức độ biểu hiện lâm sàng. 
• Xét nghiệm áp với dị nguyên thức ăn: xét nghiệm này nhằm đánh giá  các dị nguyên thức ăn nghi ngờ gây dị ứng không qua trung gian IgE.
• Xét nghiệm kích thích với thức ăn: xét nghiệm kích thích mù đôi, có  đối chứng vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán dị ứng thức ăn. 

3. CHẨN ĐOÁN 

3.1. Chẩn đoán xác định 

- Tiền sử: Tiền sử người bệnh dị ứng thức ăn được xem là công cụ chẩn  đoán hữu hiệu nhất trong chẩn đoán dị ứng thức ăn, bác sỹ hỏi bệnh để làm sáng  tỏ tình trạng dị ứng thức ăn của người bệnh dưa vào các câu hỏi như: 

• Thời gian xảy ra phản ứng dị ứng, hay chậm sau ăn, thời gian cụ thể? + Phản ứng xảy thường kết hợp với loại thức ăn nào? 
• Trong cùng bữa ăn đó có bao nhiều người có phản ứng tương tự, hay  chỉ có người bệnh có triệu chứng? 
• Người bệnh xuất hiện phản ứng tương tự bao nhiêu lần trước khi đến  khám, mức độ phản ứng có phụ thuộc vào lượng thức ăn không? 
• Thức ăn sau khi ăn gây ra phản ứng dị ứng là thức ăn chín hay thức ăn  vẫn còn tươi, sống? 
• Thức ăn được ăn cùng thời điểm với thức ăn nghi ngờ dị ứng?  

- Thông tin chi tiết về thực phẩm mà người bệnh đã ăn: Đôi khi bác sỹ không thể chẩn đoán dị ứng thức ăn dựa vào tiền sử, khi đó bác sỹ cần yêu cầu  người bệnh ghi chép lại thông tin về thành phần bữa ăn chi tiết và thời gian  cũng như các triệu chứng dị ứng xảy ra sau ăn. 

- Chế độ ăn uống loại bỏ thức ăn nghi ngờ gây ra phản ứng dị ứng:  Dưới sự hướng dẫn và quan sát theo dõi của bác sỹ người bệnh không ăn thức  ăn nghi ngờ, nếu sau khi người bệnh loại bỏ không ăn các thức ăn này, các triệu  chứng biến mất, bác sỹ có thể định hướng được chẩn đoán thức ăn gây ra phản  ứng dị ứng, và sau đó người bệnh được cho ăn trở lại loại thức ăn đó mà có  phản ứng dị ứng xảy ra thì có thể chẩn đoán xác định được, tuy nhiên đây là  phương pháp mạo hiểm do phản ứng nghiêm trọng có thể xảy ra, nên chỉ được  áp dụng tại các trung tâm y tế lớn, có đủ trang thiết bị cũng như nguồn nhân lực  cấp cứu, dưới sự theo dõi chặt chẽ của bác sĩ chuyên khoa. 

- Dựa vào xét nghiệm: Sau khi hỏi tiền sử, thông tin chi tiết về chế độ ăn liên quan tới các phản ứng dị ứng, chế độ ăn loại bỏ thức ăn nghi ngờ mà vẫn  chưa chẩn đoán xác định được thức ăn gây ra phản ứng dị ứng, bác sỹ có thể sử dụng các xét nghiệm hỗ trợ trong chẩn đoán như xét nghiệm trên da, định lượng IgE đặc hiệu với thức ăn trong máu, và có thể cân nhắc làm xét nghiệm kích  thích với thức ăn. 

4. ĐIỀU TRỊ 

4.1. Chế độ ăn không có thức ăn gây dị ứng: đây là phương pháp điều trị hiệu quả nhất trong dị ứng thức ăn, thức ăn gây dị ứng phải được loại bỏ khỏi  khẩu phần ăn của người bệnh, người bệnh cần đọc kỹ các thành phần trong thức  ăn trước khi ăn các thực phẩm chế biến sẵn, hoặc tự chẩn bị thức ăn cho riêng  mình. 

4.2. Điều trị triệu chứng do phản ứng dị ứng với thức ăn: Có nhiều loại  thuốc để điều trị triệu chứng do phản ứng dị ứng với thức ăn, tuy thuộc vào mức  độ nghiêm trọng của phản ứng dị ứng, loại phản ứng dị ứng. 

- Kháng histamine: là thuốc quan trọng điều trị các triệu chứng lâm sàng  như ngứa, mày đay- phù Quincke, triệu chứng viêm mũi- kết mạc, triệu chứng  của dạ dày 

• Kháng histamine H1 thế hệ 1: diphenhydramine, hydroxyzine, loratadine, fexofenadine, desloratadine... (Liều dùng tham khảo bài Các thuốc  kháng histamin H1) 
• Kháng histamine H2: raniditine 1-2mg/kg/ lần liều tối đa 75-150 mg,  uống hoặc tiêm tĩnh mạch. 

- Corticosteroid đường toàn thân: được chỉ định trong những trường  hợp phản ứng dị ứng nặng, có thể dùng đường uống hoặc đường tĩnh mạch liều  methylprednisolone 0,5-1 mg/kg/ ngày, liều tối đa là 80mg, giảm liều khi triệu  chứng cải thiện. 

- Adrenaline: là thuốc quan trọng nhất trong điều trị SPV do thức ăn. + Trẻ em nặng 10-25kg: adrenaline 0,15mg tiêm bắp 

• Trẻ em nặng > 25kg, adrenaline 0.3mg tiêm bắp 
• Người lớn, adrenaline (1:1.000) 0,01mg/kg/ lần, tối đa 0.5mg/ lần + Adrenaline cần nhắc lại sau mỗi 5-15 phút nếu cần 

- Thuốc giãn phế quản  

• Salbutamol MDI trẻ em 4-8 nhát xịt, người lớn 8 nhát xịt 
• Hoặc dạng khí dung trẻ em 1.5ml, người lớn 3ml, nhắc lại sau mỗi 20  phút nếu cần

- Các thuốc co mạch khác khi điều trị thất bại với Adrenaline: Glucagon  có thể được sử dụng với liều 20-30 µg /kg ở trẻ em, 1-5mg hoặc truyền tĩnh  mạch liều 5-15 µg/ phút ở người lớn. 

- Thở oxy khi có suy hô hấp 

- Truyền dịch  

5. DỰ PHÒNG 

• Trẻ em phải được nuôi bằng sữa mẹ ít nhất 4-6 tháng tuổi. - Tiêm vác xin an toàn ở trẻ dị ứng thức ăn. 
• Giáo dục cho người bệnh, và gia đình cũng như thầy cô tại trường học  của người bệnh thông tin về bệnh, cách phòng tránh và điều trị cấp cứu ban đầu  khi có phản ứng dị ứng xảy ra. 
• Xây dựng và cung cấp cho người bệnh, gia đình người bệnh danh sách  thức ăn dị ứng. 
• Phát hiện và điều trị các bệnh dị ứng kèm theo như hen, VMDƯ, dị ứng thuốc. 
• Hướng dẫn cách sử dụng thuốc epinephrine dạng bơm tiêm tự động  cho người bệnh, gia đình người bệnh nếu có phản ứng SPV xảy ra.