Chẩn đoán và xử trí ban đầu viêm phúc mạc ở người bệnh lọc màng bụng liên tục ngoại trú - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD): là một trong những phương pháp điều trị thay thế cho những người bệnh suy thận giai đoạn cuối. Sau khi thực hiện các kỹ thuật ban đầu tại bệnh viện, đặt ống Catheter trong khoang ổ bụng người bệnh, người bệnh có thể tự lọc máu tại nhà riêng, thay vì một tuần phải đến bệnh viện để chạy thận nhân tạo, hàng tháng người bệnh chỉ cần đến bệnh viện để kiểm tra định kỳ một lần. Mỗi ngày người bệnh thực hiện bốn lần lọc màng bụng, đưa hai lít dịch lọc vào ổ bụng mỗi lần. Mỗi lần thực hiện chỉ mất 30 phút. Phương pháp điều trị này có hiệu quả tương đương với chạy thận nhân tạo chu kỳ. Viêm phúc mạc: là phản ứng viêm cấp tính của lá phúc mạc với tác nhân vi khuẩn hay hoá học. Viêm phúc mạc là một trong các biến chứng hay gặp ở người bệnh lọc màng bụng liên tục ngoại trú. Nếu bệnh được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì người bệnh nhanh chóng qua khỏi và tiếp tục thực hiện được phương pháp lọc màng bụng.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

a. Lâm sàng:

•  Đau bụng: có khi đau hoặc không, đôi khi đau nhiều.
•  Dấu hiệu ở thành bụng: Co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc gặp trong trường hợp người bệnh đến quá muộn.
•  Sốt: có khi sốt hoặc không.
•  Dịch lọc màng bụng: dịch đục

b. Cận lâm sàng:

•  Xét nghiệm tế bào dịch: có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính ( > 100 BC/mm3 trong đó có > 50% là bạch cầu đa nhân trung tính)
•  Xét nghiệm vi sinh: nuôi cấy dịch lọc màng bụng có thể thấy vi khuẩn E.coli hoặc trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu, nấm...
•  Nhuộm tìm trực trùng kháng alcol-acid, PCR lao để tìm vi trùng lao
•  Cấy máu cũng có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân

•  Nguyên nhân gây viêm phúc mạc: nguyên nhân thường gặp là do người bệnh không tuân thủ chế độ vô trùng trong thực hiện thay túi dịch. Cũng có thể gặp do nhiễm trùng từ chân catheter di chuyển vào đường hầm catheter và vào khoang phúc mạc.
•  Cấy máu, cấy nước dịch lọc ổ bụng thường tìm được loại vi khuẩn gây viêm phúc mạc. Một số vi khuẩn có thể gặp: Staphyloccocus aureus, Enterococus, Streptococcus, Pseudomonas, E.coli,...

2.3. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phúc mạc không tìm thấy vi khuẩn khi nuôi cấy:

•  Do kỹ thuật lấy bệnh phẩm hoặc kỹ thuật nuôi cấy chưa đúng phương pháp.
•  Do người bệnh đã sử dụng kháng sinh trước đó.

- Viêm phúc mạc không do đường vào từ dịch lọc hoặc đường hầm catheter: viêm phúc mạc ruột thừa, thủng tạng rỗng,...

- Dịch lọc màng bụng màu đục do dưỡng chấp: tìm thấy dưỡng chấp trong dịch lọc màng bụng.

3. ĐIỀU TRỊ:

Sau đây là một phác đồ hay được sử dụng trong xử trí ban đầu viêm phúc mạc ở người bệnh lọc màng bụng liên tục ngoại trú:

Áp dụng cho đa số các trường hợp được chẩn đoán viêm phúc mạc ở người bệnh lọc màng bụng liên tục ngoại trú khi mới nhập viện chưa có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ.

* Kháng sinh toàn thân: có thể dùng một trong các nhóm thuốc sau:

•  Nhóm Cephalosporin thế hệ 3: Cefoperazone, Ceftazidime,
•  Nhóm Beta lactam

Liều thuốc tuỳ thuộc vào từng loại kháng sinh áp dụng đối với người bệnh suy thận giai đoạn cuối đang lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc)

Thời gian điều trị: 14 – 21 ngày.

* Kháng sinh tại chỗ: thời gian điều trị 14 – 21 ngày

* Lần thay dịch: 

-Lần 1: Rửa ổ bụng liên tiếp 3 túi dịch lọc nồng độ1.5, mỗi túi pha 1000 đơn vị Heparine

-Lần 2 (ngâm 6 giờ): Ngâm trong ổ bụng 2 lít dịch lọc 1.5 có pha:

•  Cephazoline 1 g x 1 lọ
•  Gentamycine 40mg x 1 lọ
•  Heparine 1000 đơn vị

-Lần 3(ngâm 4 giờ): Ngâm trong ổ bụng 2 lít dịch lọc1.5 có pha:

•  Cephazolin 250mg (1g x 1/4 lọ)
•  Heparine 1000 đơn vị

-Lần 4 (ngâm 4 giờ) : Ngâm trong ổ bụng 2 lít dịch lọc 1.5 có pha:

•  Cephazoline 250 mg (1g x 1/4 lọ)
•  Heparine 1000 đơn vị

-Lần 5 (ngâm qua đêm): Ngâm trong ổ bụng 2 lít dịch lọc 1.5 có pha:

•  Cephazoline 1g x 1 lọ
•  Gentamycine 40mg x 1 lọ
•  Heparine 1000 đơn vị

-Khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ:

•  Nếu vi khuẩn nhạy cảm với các thuốc kháng sinh trên thì tiếp tục dùng cho đủ thời gian là 14 ngày.
•  Nếu vi khuẩn kháng với một trong các thuốc kháng sinh trên thì nên chuyển người bệnh đến tuyến chuyên khoa có kinh nghiệm điều trị.

4. PHÒNG BỆNH

•  Vệ sinh sạch sẽ đảm bảo vô trùng trong thao tác thay dịch: rửa tay bằng xà phòng, đeo khẩu trang, dùng nguồn nước sạch để vệ sinh,..
•  Thay dịch trong phòng đã được vệ sinh sạch sẽ, tẩy trùng thường xuyên. Ghi chú: Bài xử trí viêm phúc mạc đầy đủ theo Hiệp hội thẩm phân phúc mạc quốc tế năm 2010 được trình bày rất kỹ và đầy đủ xin tham khảo ở tài liệu trích dẫn thứ 3 dưới đây.