Chăm sóc điều trị loét do đè ép độ III, IV - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa loét do đè ép

Loét do đè ép là vết thương khu trú ở da và/hoặc tổ chức dưới da, thường xuất hiện ở những vùng xương lồi ít phần mềm che phủ, do hậu quả của việc đè ép hoặc cọ xát.

2. Phân loại loét do đè ép

- Theo hướng dẫn chung của Hội đồng tư vấn loét do đè ép Hoa Kỳ (NPUAP) và Hội đồng tư vấn loét do đè ép Châu Âu (EPUAP) năm 2014, loét do đè ép được phân thành 4 mức độ hay 4 giai đoạn, ngoài ra còn có 2 dạng không đặc hiệu khác.

•  Loét độ I: vết đỏ da không làm trắng được. Vùng da chưa bị trầy xát, với vết đỏ da không làm trắng được, thường xuất hiện ở những vùng xương lồi dưới da. Vùng da loét độ I có thể đau, cứng, ấm hoặc mát hơn so với vùng lân cận.
•  Loét độ II: loét một phần bề dày lớp da. Tổn thương một phần lớp da biểu hiện với vết loét nông, nền vết loét đỏ hồng, không có giả mạc (tổ chức hoại tử). Có thể có dạng bọng nước vỡ hoặc chưa vỡ.
•  Loét độ III: loét toàn bộ bề dày lớp da. Có thể nhìn thấy lớp mỡ dưới da nhưng gân, cơ và xương chưa bị lộ ra ngoài. Có thể có giả mạc nhưng không che lấp ổ loét. Có thể có hốc, đường hầm bên dưới. Độ sâu của vết loét độ III rất khác nhau giữa các vùng cơ thể.
•  Loét độ IV: loét hết lớp da và tổ chức dưới da. Có thể lộ cơ, xương. Nền vết loét có thể có giả mạc, tổ chức hoại tử.

- Hai mức độ loét không đặc hiệu khác:

•  Vết loét không xác định được mức độ: ổ loét bị che lấp bởi giả mạc hoặc tổ chức hoại tử. Khi những tổ chức này chưa được cắt lọc để bộc lộ độ sâu của vết loét thì chưa xác định được mức độ.
•  Nghi ngờ tổn thương sâu: vùng da chưa bị trầy xát ngả màu tím hoặc bọng nước có máu bên trong, do tổ chức dưới da bị tì đè. Vết thương dạng này sẽ sớm chuyển thành vết loét sâu có tổ chức hoại tử che phủ.

II. CHỈ ĐỊNH

• Loét do đè ép độ III và IV.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Không có chống chỉ định.
•  Áp dụng cho tất cả trường hợp loét do đè ép độ III và IV.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên được đào tạo.

2. Phương tiện

•  Tấm trải giường.
•  Nước muối sinh lý.
•  Khăn, bông, gạc.
•  Một khay dụng cụ thay băng vết loét.
•  Tấm trải giường.
•  Nước muối sinh lý.
•  Một khay dụng cụ thay băng vết loét.

3. Người bệnh

• Giải thích rõ về quy trình kỹ thuật chăm sóc vết loét.

4. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án chẩn đoán, các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán và phiếu chỉ định của bác sĩ.

•  Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án.
•  Thang điểm PUSH theo dõi quá trình liền vết loét (Pressure Ulcer Scale of Healing).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

• Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và các phiếu chỉ định.

2. Kiểm tra người bệnh

Kiểm tra người bệnh xem đúng chỉ định không

•  Kiểm tra các điểm tì đè.
•  Sử dụng thang điểm PUSH để theo dõi vết loét.

3. Thực hiện kỹ thuật (20 - 30 phút)

- Làm sạch vết loét bằng nước muối sinh lý NaCl 0,9% hoặc các dung dịch làm sạch có pH trung tính.

- Cắt lọc tổ chức hoại tử.

- Thấm khô vết loét bằng gạc vô trùng.

- Đắp vết loét bằng các loại gạc phù hợp với vết loét độ III hoặc độ IV.

•  Sử dụng gạc hydrocolloid cho loét độ III nông không có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
•  Sử dụng gạc hydrogel cho những vết loét sạch, đang lên tổ chức hạt, nền vết loét khô, vết loét gây đau.
•  Sử dụng gạc alginate đối với vết loét sâu hoặc có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
•  Sử dụng gạc collagen đối với loét độ III và IV khó lành.
•  Không sử dụng gạc Gauze để đắp trực tiếp lên vết loét vì dễ gây nhiễm khuẩn, gây đau và làm tổn thương vết loét khi thay gạc.
•  Hạn chế sử dụng kháng sinh dạng xịt hoặc bôi lên vết loét. Chỉ sử dụng kháng sinh đường toàn thân khi có dấu hiệu nhiễm trùng.
•  Sử dụng thuốc giảm đau và các phương pháp giảm đau không dùng thuốc khác trong trường hợp người bệnh có đau vết loét.
•  Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, tránh tì đè lên vết loét. Nên đặt người bệnh nằm nghiêng 30 - 40o (nửa ngửa). Tránh nằm nghiêng vuông góc 90o hoặc tư thế Fowler.
•  Thay đổi tư thế của người bệnh trên giường hoặc trên xe lăn thường xuyên. Đối với vết loét vùng cùng cụt hoặc ụ ngồi, không nên cho người bệnh ngồi quá 60 phút mỗi lần, mỗi ngày không quá 3 lần.
•  Cho người bệnh nằm/ngồi trên đệm phù hợp. Không sử dụng vòng hơi hoặc găng tay chứa nước để dự phòng loét.
•  Kê phần cẳng chân lên gối chêm để gót chân không chạm mặt giường.
•  Hướng dẫn người bệnh thực hiện các bài tập nhấc người để giảm chèn ép khi đang nằm hoặc đang ngồi.
•  Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ ở mức 30 - 35 kcalories/kg thể trọng, cung cấp lượng protein đầy đủ ở mức 1.25 đến 1.5 gam/kg thể trọng. Bù dịch đầy đủ.

- Các kỹ thuật điều trị hỗ trợ:

•  Kích thích điện, sóng radio dạng xung, điện từ trường dạng xung.
•  Có thể sử dụng laser, tử ngoại để điều trị loét độ III, IV.
•  Liệu pháp áp lực âm (VAC).

VI. THEO DÕI

•  Theo dõi và đánh giá nguy cơ loét ở các vị trí có nguy cơ khác.
•  Theo dõi và đánh giá tình trạng vết loét thường xuyên.
•  Theo dõi tình trạng đau vết loét và các dấu hiệu nhiễm trùng.
•  Giáo dục người bệnh, người nhà người bệnh biết cách dự phòng, bảo vệ và chăm sóc loét.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

•  Đau: cần thao tác nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật. Dùng thuốc giảm đau theo đúng chỉ định.
•  Nhiễm trùng: đảm bảo nguyên tắc vô trùng. Sử dụng kháng sinh đường toàn thân.